肱骨近端骨肉瘤的保肢治疗.docx

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肱骨近端骨肉瘤的保肢治疗

肱骨近端骨肉瘤的保肢治疗

作者：

汤小东　郭卫　杨荣利　李大森　姬涛

【摘要】［目的］对肱骨近端骨肉瘤病例的临床及影像资料进行回顾性分析，总结保肢治疗效果，以及局部复发与切除范围和影像评估的关系。

［方法］对38例肱骨近端骨肉瘤患者进行新辅助化疗及保肢治疗，平均随访43.2个月。

其中5例接受关节外切除，33例接受关节内切除；重建方法包括定制型肱骨近端假体置换31例、人工假体异体骨复合物4例、骨水泥临时假体1例，2例自体骨移植。

分析关节内切除病例的影像资料，以判断肩胛盂及三角肌是否可能受到侵犯。

［结果］5例（13.2%）患者发生局部复发。

关节外切除的复发率为20%（1/5），关节内切除为12.1%（4/33）。

在接受关节内切除的患者中，7例影像评估显示肩胛盂及三角肌受侵犯，其中4例局部复发。

患者总体5年生存率为56.4%，无瘤生存率为40.5%。

并发症包括2例自体移植骨骨折，1例上肢动脉栓塞合并桡神经损伤，4例关节内切除人工假体重建的患者出现肩关节不稳定，总体并发症发生率18.4%（7/38）。

MSTS上肢功能评分平均22.7分（75.6%）。

关节外切除患者肩部主动外展活动均未能超过30°，关节内切除患者为平均45°。

［结论］对影像检查没有肩胛盂或三角肌侵犯的肱骨近端骨肉瘤病例进行关节内切除，可获得较好的肿瘤学和功能结果。

肱骨近端人工假体重建的并发症发生率低，较好的维持了上肢和手部的功能。

【关键词】骨肉瘤　肱骨　保肢　人工关节

　Abstract:

［Objective］Aretrospectivestudyofpatientswithosteosarcomaintheproximalhumeruswascarriedouttoevaluatetheeffectoflimbsalvagesurgery.［Methods］Thirty-eightpatientsreceivedneoadjuvantchemotherapyandlimbsalvagewereincludedinthestudy.Extraarticularorintraarticularresectionsoftheproximalhumeruswereperformedin5patientsand33patients,respectively.Thereconstructionsincluded31custom-madeprostheticreplacements,4allograftprostheticcomposites,1bonecementspacer,and2autografts.Theimagefilesofpatientsreceivingintraarticularresectionwerestudiedtoidentifytumorinvasionofglenoidanddeltoidmuscule.［Results］Localrecurrenceencounteredin5patients（13.2%）including1withextraarticularresectionand4withintraarticularresection.Inpatientswithintraarticularresection,imagestudyrevealedgleoidanddeltoidmusculeinvasionoccurredin7patients,ofwhomonly4hadlocalrecurrence.Theoverall5-yearsurvivalratewas56.4%,andthedisease-freesurvivalratewas40.5%.Complicationrateoflimbsalvagesurgerywas18.4%,whichincludedtwoautograftbonefractures,oneembolismofupperlimbarterycombinedwithradialnerveinjury,and4shoulderjointinstabilities.ThefunctionaloutcomesofmeanMSTS93scorewas22.7points（75.6%）.Theactiveexternalextensionofshoulderjointwasrestrictedinpatientswithextraarticularresectionofnomorethan30degrees,andinpatientswithintraarticularresectionofmean45degrees.［Conclusion］Acceptableoncologicalresultandbetterfunctioncouldbeobtainedafterintraarticularresectionofosteosarcomainproximalhumerusifglenoidordeltoidmuscleinvasionwasnotfoundonimagestudy.Prostheticreplacementinthesepatientshadlowercomplicationrate,andbetterupperlimborhandfunction.

　Keywords：

osteosarcoma;humerus;limbsalvage;prosthesis

　　肱骨近端是骨肉瘤的第三好发部位［1］，约11.7%的骨肉瘤发生于上肢长骨［2］。

有关该部位骨肉瘤外科治疗的报道不多［3］，以往手术多以肩胛带截肢为主，随着新辅助化疗的开展，保肢治疗已成为主要的外科治疗方式。

肱骨近端肿瘤切除后的重建方式包括人工假体、异体骨关节移植、自体骨移植和关节融合等［4～8］。

　有报道认为［3］，肱骨近端恶性肿瘤，特别是骨肉瘤容易侵犯肩关节，应进行关节外切除，在切除肿瘤的同时需整块切除关节盂、肩袖肌肉及整个三角肌。

但也有研究者［4、7］对没有关节内侵犯的病例进行关节内切除，这样既可以保证外科边界，又具有较好的功能。

因为肱骨近端有关节囊、肩袖肌肉腱性部分的包绕，对肿瘤侵犯具有屏障作用，所以设想对于没有明确肩胛盂和三角肌侵犯的骨肉瘤病例进行关节内切除不会增加局部复发率。

　本研究的目的是通过对肱骨近端骨肉瘤病例的临床及影像资料进行回顾性分析，总结保肢治疗的局部复发与切除范围和影像评估的关系，以及患者生存、并发症和术后功能情况。

　1材料和方法

　　自1997年6月～2007年6月，本中心共治疗肱骨骨肉瘤患者46例，收集临床资料（包括病史及手术过程）、放射影像资料、病理切片和随访情况。

研究入选标准如下：

（1）病理证实为经典型高度恶性骨肉瘤；

（2）累及肱骨中上段；（3）进行保肢治疗；（4）接受规范新辅助化疗；（5）影像及随访资料完整。

进行截肢或累及肱骨下端的病例被排除。

共有38例患者入选，其中男性24例，女性14例，平均年龄17.8岁（6～49岁）。

随访时间11～136个月，平均43.2个月；所有存活病例至少随访2年（4～136个月，平均51.8个月），所有病例术前均进行活检以明确诊断，并根据Enneking外科分期［9］进行分级，其中ⅡA期4例（10.5%），ⅡB期30例（78.9%），Ⅲ期4例（10.5%）均侵犯骨外软组织。

9例患者就诊前发生病理骨折。

所有患者接受以阿霉素、顺铂、大剂量甲氨喋呤和异环磷酰胺为主的新辅助化疗，化疗前后进行X线平片、CT及MRI影像学检查了解化疗反应，确定软组织条件良好、血管神经未受累、病理骨折愈合的病例进行保肢治疗；术后患者接受进一步辅助化疗。

　　对5例肩胛骨受累的病例（4例ⅡB期，1例Ⅲ期）按照Malawer等［10］描述的方法进行关节外切除，切除范围包括肱骨中上段、肩关节盂、外侧1/3的锁骨及覆盖的肩袖和三角肌；其余33例进行关节内切除，切除肱骨中上段、整个关节囊及覆盖的肩袖至肩胛盂边缘为止，保留正常部分的三角肌和腋神经。

平均肱骨截骨长度为13.9cm（10～20cm），骨切除范围按照MSTS肩胛带切除分型［11］进行分类：

S1-5分别为肩胛骨内侧部分、外侧部分包括肩胛盂、肱骨头、干骺端及肱骨干；A型代表保留三角肌可以进行重建，B型则代表切除三角肌。

本组病例包括8例S34A，25例S345A,5例S2345B。

重建方法包括定制型肱骨近端假体置换31例、人工假体异体骨复合物（APC）4例、骨水泥临时假体1例，2例儿童患者分别采用自体腓骨和锁骨移植。

假体重建时将假体柄用骨水泥固定于残余肱骨髓腔，近端用不可吸收韧带缝合线悬吊假体于肩峰或残余锁骨端做静态固定，而后将残余肩袖韧带及三角肌止点缝合于假体固定点，并重建肱二头肌长短头止点。

标本经病理检查确定切除边界，其中2例病灶内切除，8例边缘性切除，28例广泛切除。

关节外切除病例中1例为病灶内切除，其余为广泛切除边界。

　收集33例进行关节内切除病例的CT和MRI，由3位有经验的骨肿瘤医生分别对影像资料进行回顾分析，以判断肩胛盂及三角肌是否可能受到侵犯，即肩胛盂或其周围肩袖肌肉，以及三角肌内信号、密度异常。

化疗前后均无侵犯的为阴性；化疗前可见侵犯，化疗后无侵犯的为可疑；化疗后仍可见侵犯的为阳性。

　通过门诊或信函、电话对病人进行临床和影像学随访，记录关于生存、转移、局部复发，以及并发症的情况，采用MSTS93评分［12］进行功能评估。

SPSS11.5软件进行Kaplan-Meier生存分析。

　2结果

　5例患者发生局部复发，包括2例病灶内切除和3例边缘性切除患者，总的复发率为13.2%。

病理骨折病例未出现局部复发。

关节外切除患者中局部复发率为20%（1/5），关节内切除的复发率为12.1%（4/33）。

局部复发患者中3例进行了截肢，1例进行了局部切除，1例放弃治疗。

　　在接受关节内切除、保留三角肌及肩胛盂的33例患者中，7例影像评估结果阳性：

包括5例同时存在肩胛盂和三角肌侵犯，及各有1例存在肩胛盂或三角肌侵犯；切除边界1例为病灶内切除，6例为边缘性切除；其中4例局部复发。

其他6例评估结果可疑（包括4例肩胛盂受累及2例三角肌受累）和阴性病例均未见局部复发。

　5例（13.1%）患者带瘤生存，12例（31.6%）患者因肿瘤转移死亡，其余21例（55.3%）患者无瘤生存。

5例局部复发患者全部发生肺转移，其中3例死亡，2例带瘤生存。

患者总体5年生存率为56.4%，无瘤生存率为40.5%。

　2例自体骨移植患者均发生植骨骨折，经外固定后愈合；1例患者术后出现上肢动脉栓塞合并桡神经损伤，给予人工血管置换后肢体得以保留，但神经功能未恢复；4例关节内切除人工假体重建的患者出现肩关节不稳定，其中3例发生肩关节半脱位的患者未进行进一步治疗，1例完全脱位并假体松动旋转的患者进行了翻修手术。

无患者发生深部感染或假体折断。

总体并发症发生率18.4%（7/38），人工假体置换及APC的并发症发生率为11.4%（4/35）。

　所有存活的26例患者中，MSTS上肢功能评分为18～28分（60%～93%），平均22.7分（75.6%）。

其中关节外切除病例平均20分（66.7%），关节内切除平均23分（76.7%）。

除