血透室工作制度内容Word文件下载.docx

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（9）负责定期组织对患者及家属的科普宣教工作。

（10）负责护理科研的组织协调及进修带教工作。

4、血液净化中心护士职责

（1）在血液净化中心主任和护士长的指导下进行工作。

（2）认真学习血液透析技术原理和操作规程，加强操作技能训练。

（3）严格执行血液净化中心各项规章制度和操作规程。

（4）认真执行透析医嘱，严格执行查对制度，防止差错发生。

（5）熟练掌握各种透析并发症的护理和处理。

（6）透析过程中定期巡视患者，了解病员透析反应，发现问题要及时处理或向医生汇报。

（7）认真观察机器运转情况，及时做好透析记录。

（8）加强对患者透析知识的宣教及病员心理护理工作。

（9）积极参加各种学术活动，做好透析质量持续改进。

（10）认真做好有关资料的登记工作。

5、血液净化中心工程师职责

（1）在血液净化中心主任和护士长领导下开展工作。

（2）负责血液透析机的日常维护，每日巡视透析机的工作情况。

（3）协助实施和监督机器的消毒和除钙。

（4）定期对机器进行保养，发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常运转。

（5）负责水处理系统的维护：

根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题应及时处理。

（6）负责定期进行透析用水及透析也得检测，每日检查透析用水的电导度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每3个月进行一次内毒素检测并记录，保留原始资料和记录，确保其符合质量要求。

（7）负责对护理人员进行有关透析机、透析用水工作原理的培训。

（8）加强业务学习，及时了解和掌握透析技术和设备新进展。

6、血液净化中心护工职责

（1）在护士长的指导下，负责本中心的清洁卫生工作。

（2）定时打扫卫生，保持血液净化中心环境（门窗、地面、桌椅、走廊、厕所及浴室）整洁，定期消毒。

（3）负责开水供应，做好给病员热饭、买饭、喂饭、倒水等工作。

（4）及时外送各种检查申请单、检验标本及领送物品，并根据需要接送患者。

（5）做好生活垃圾及医疗垃圾的规范处理工作。

（6）积极参加各种规定的专业培训，保证考试合格。

（8）认真完成护士（长）交办的其他工作。

二、工作制度

1、凡需血透治疗的患者，须经有关科室提出申请，并经血透室专科医生会诊后方可执行。

2、患者接受血透治疗前，专科医生应对患者进行全面检查，决定治疗方案。

3、长期治疗的患者，在每次治疗前专科医生应询问前次治疗的反应，饮食及用药情况，测体重、血压及有关体检后下达医嘱。

4、危重患者进行治疗时，经治医生与专科医生均需在场监护，认真记录病情变化，治疗后专科医生向经治医生交代病情观察中的注意事项。

5、对门诊治疗的患者必须严格管理，指导他们的饮食、用药，建立完整的门诊病历，以保证治疗的连续性。

6、认真执行查对制度，解决疑难病例的治疗问题。

7、护士必须精通本职业务，能独立处理常见并发症。

各项操作必须严格遵守无菌技术原则，掌握机器的使用及简单故障的排除。

8、每台机器均应建立使用档案，并做好维修记录。

9、认真做好血透室的卫生整理、定期消毒，非本室工作人员未经允许不准进入，工作人员进入透析室要更换工作鞋。

10、血透室应备常规的急救设备及药品，定期检查，随时补充。

11、透析记录应完整、准确、妥善保管，建立资料管理制度，防止丢失。

三、质量控制制度

以患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量；

1.严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作；

2.进入科室应保持安静，室内定期进行消毒、做空气培养并消毒；

进入血液净化中心应更衣、换鞋、戴帽子、口罩并严格洗手；

3.对透析机定期消毒，严格监测；

4.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守，积极巡视透析室，密切观察患者的病情，认真记录、发现异常情况及时处理；

5.医师严格掌握血液透析治疗的适应症和禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救；

6.医师在透析前后应认真检查病人，并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作；

7.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录；

8.严格查对制度，护士执行医嘱应三查七对，护士完成当日工作需认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告；

9.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行；

10.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备；

11.爱护公物，室内器械、物品均由专人负责，不得外借、挪用，如有特殊情况需及时请示；

12.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查、维修，确保透析病人的安全；

13.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理和饮食管理，积极进行健康教育，维护血液净化中心秩序，为患者创造清洁、整齐、安静、舒适的治疗环境。

四、消毒隔离制度

（2010年制定）

1、血透工作人员进入血透室更换血透室工作衣，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

2、血透患者在透析前做乙肝、丙肝、HIV感染相关检查，每半年复查1次。

乙肝、丙肝、HIV感染患者应在隔离透析治疗间（区）分机透析、专机专透。

血透机不能混用。

3、血液透析室设置在清洁、安静的区域，保持通风良好，每日至少通风2次，每次不少于30min，通风不良可采用动态空气消毒。

4、普通透析治疗区每次透析结束应湿式清扫，加清洁剂或清水拖扫。

被患者血液污染，用纸或布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250--500mg/L消毒液擦拭，拖把用250--500mg/L消毒液浸泡30min，清洗干净晾干备用。

设备设施表面、物体表面进行湿式擦拭，无血液污染用清水擦拭，被血液污染，用纸或废布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250—500mg/L消毒液擦拭消毒。

5、隔离透析治疗区每次透析结束应用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。

床单、被套、枕套等一人一用一更换。

设备设施表面、物体表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。

30分钟后用清水擦拭。

6、每次透析治疗结束后对透析机进行有效的水路消毒。

7、每月对透析液进行监测，细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，透析液的内毒素检测至少每3月1次，内毒素不能超过2FU/ml，透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。

五、（卫生清洁）消毒管理制度

（2014年制定）

1、布局合理，设普通患者血液净化间、隔离患者血液净化间。

治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室应分开设置。

2、建立建全消毒隔离制度。

对血液透析机定期消毒、严格监测；

透析器、管路应一次性使用。

3、工作人员入透析室必须衣帽整齐，更换鞋、衣、裤、戴口罩。

按标准预防的原则进行个人防护。

4、严格执行无菌技术操作规程及透析管理规定。

无菌物品一经打开，超过24小时必须重新灭菌。

5、血液净化间每日终未消毒，每周大扫除一次，每月进行环境卫生学监测。

6、患者穿刺针、透析器、透析管一次性使用。

7、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透析、采取相应的消毒隔离措施，急诊患者应专机透析。

8、HBSAG（+）、HCV（+）患者透析后，必须进行严格的消毒处理，然后再按常规处理。

9、发现透析管壁不光滑，静脉网有破缝，必须更换

六、感染（管理）防控制度

（2015年修订）

1.感染管理防控小组成员：

朱维平、赵婷婷、姚丽娜、徐明香、徐颖菲。

2.血液透析室应划分清洁区、半污染区、污染区。

3.病人血透前必须检查HBV、HCV、HIV等指标，结果存档，并根据结果安排HBV阳性病人和HBV阴性病人分室血透。

4.开设HBV阳性患者专室，有HBV阳性患者专用设备和护理人员。

5.维持性透析患者应每三月监测血常规、肝肾功，每半年监测HBV、HCV、HIV等指标。

6.病人的床单、被单等应做到一人一用一更换。

换下的床单、被套等应套专用袋，袋外做好标记后送洗衣房先消毒后清洗。

每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面用500mg/L有效氯擦拭。

7.室内空气每班进行通风，每日紫外线消毒早晚两次。

物体表面、地面应用500mg/L（阳性室用1500mg/L）有效氯消毒剂擦拭消毒。

每月进行空气培养一次并记录。

8.一次性使用的透析器、管路不得重复使用。

9.预冲后的一次性管路及透析器应在4h内使用，否则要重新预冲，隔日使用应重新消毒。

10.预防血管导管相关感染管理措施：

1）工作人员在施行血管穿刺时必须严格执行无菌操作，戴工作帽、口罩、一次性无菌手套。

2）血管导管插入口皮肤每次用碘伏消毒，并覆盖纱布，发现污垢或有血液渗出时必须及时更换。

3）减少深静脉留置导管留置时间，最长一般不超过一个月。

4）对透析中出现发热反应的病人，及时做血常规及血培养，及时采取措施。

11．水处理系统监测

1）每月对反渗水进出口及置换液进行内毒素的监测，内毒素含量应<

2ug/L。

2）每日进行透析用水的总氯、余氯测定并记录。

3）每日进行软化水的硬度测定并记录。

4）每月用0.3%～0.5%的过氧乙酸对水处理系统、水箱、供水管路进行终末消毒并登记，发现问题时应及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转。

5）反渗机和供水管路每次消毒和冲洗后应测定消毒液残余量，确保治疗安全。

6）水处理系统每天夜间定时自动冲洗及再生。

7）检查结果超过标准值时，立即复查并及时处理。

8）当怀疑或确定病人治疗时有热原性物质引起不适或菌血症时应立即查找原因，进行微生物监测，及时采取相应措施。

9）新水处理系统在使用前必须进行调试及微生物检测，合格后方可使用

10）水处理系统改装时，需进行消毒，使用前必须进行微生物检测及调试，合格后方可使用。

12．透析机系统监测管理

1）每月对透析用水进行微生物监测,其透析液入口细菌菌落数应<

200CFU/ML，登记并保留检验记录。

2）每日治疗结束对透析机进行化学消毒。

。

3）透析机水路中消毒液残余量必须小于允许值（过氧乙酸﹤3ppm,游离氯﹤0.5mg/L）。

4）机器表面及旁路每班用500mg/L有效氯擦拭。

5）每月对透析机进行保养一次。

13.医务人员应严格执行手卫生规范，接触不同病人和进行不同操作间必须洗手或更换手套并用手消毒剂消毒。

14.医务人员职业暴露防护措施：

1）凡有可能被病人的血液、体液喷溅到或滴到时，应穿好隔离衣，戴好口罩、防护眼镜、手套（必要时可戴双层手套）、鞋套。

2）医务人员应在室内光线明亮的情况下进行操作，使用针头、刀片等锐器时，手应始终保持在针头刀片等锐器后，避免损伤，一旦发生锐器损伤，应按《医务人员锐器损伤处置SOP》处理。

3）使用后的锐器应立即放入锐器盒，一次性医疗废物应置于黄色医疗废物袋内，带血的一次性医疗废弃物应置于双层黄色医疗废弃物袋内，贴上医疗废弃物标贴，并签名签时间，扎紧后送至医疗废弃物收集处并称重，填写医疗废弃物三联单。

生活垃圾应置于黑色垃圾袋内后送。

4）放入医疗废物袋或锐器盒内的医疗废物严禁取出，锐器盒装满（3/4）锐器后必须旋紧盒盖（按我院制定的医疗废物处置SOP操作）。

5）离开工作区域前应脱去个人防护用品，并应立即洗手。

6）工作人员应定期作肝功能，HBV、HCV检测，检测阴性的人员进行免疫保护，并建立健康记录档案。

15．紫外线空气消毒

1）方法：

空气消毒：

1.5w/立方米，30分钟；

2）温度：

20～40℃。

3）湿度：

≤60％，＞60％需适当延长照射时间。

4）空气培养：

采样高度，与地面垂直高度80-150cm。

5）布点方法：

室内面积≤30m2，设一对角线，取3点，即中心一点，两端各距墙1米处取一点。

室内西南北中5点，其中东西南北各距墙1米。

6）采样方法：

用9cm直径普通培养琼脂平板放在采样点暴露5分钟后送检培养（用手指平提皿盖，将盖边缘斜搁培养皿边缘上）。

16.T表的消毒方法

1）用500mg/L有效氯浸泡，捞出后将体温表用冷开水冲洗晾干、甩下备用。

肛表与口腔表应放入不同容器内消毒，并须全部浸入消毒液内。

2）浸泡消毒液每日更换，盛器每周总消毒一次

17.氧气瓶的清洁消毒方法：

瓶体清水冲干净后，阴性房间以500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，阳性房间以1500mg/L有效氯消毒液浸泡1小时，用反渗水冲洗干净后，用无菌纱布擦干备用；

流量表外壳阴性房间以500mg/L有效氯擦拭，阳性房间以1500mg/L有效氯擦拭，后放入治疗盘内备用。

18.吸氧时氧气湿化瓶内必须盛无菌蒸馏水。

19.发现发热患者，一定要首先排除传染性疾病，必要时隔离透析，并上报医院感染管理科。

20.血压袖带每周清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒（500mg/L有效氯浸泡30min后，清洗晾干备用），干燥保存.

21.公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精擦拭消毒。

22.抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用；

各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。

23.碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

24.灭菌后的无菌敷料储槽桶开启后24小时内使用。

无菌器械干罐应开启4小时内使用，提倡使用小包装无菌敷料和器械。

25.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；

进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂。

七、医院感染及传染病检测和报告制度

（2013年制定）

血液透析室发生经血液透析导致的医院感染应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告：

1、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至卫生行政部门。

（1）5例以上疑似医院感染暴发；

（2）3例以上医院感染暴发。

2、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。

省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

八、医疗废物管理制度

一、医疗废物收集管理

（一）放入包装（容器）内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

（二）包装（容器）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处增加二层包装。

（三）医疗废物不得露天存放，避免阳光直射，暂存时间不超过2天。

（四）盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应贴上中文标签，中文标签的内容包括:

医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

（五）医疗废物应日产日洁，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

（六）医疗废物应该统一回收处理，回收单位必须具备卫生部门审定的相关资质。

严禁买卖医疗废物，一旦发现将按有关法规给予严肃处理。

（七）垃圾分类处理

1.垃圾分为生活垃圾、医疗废物。

2.医疗废物分类:

感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、化学性医疗废物、药物性医疗废物。

3.废物收集

黑色袋：

生活垃圾

黄色袋：

医疗垃圾

锐器盒：

针头

要求垃圾袋坚韧耐用，不渗漏。

二、相关人员管理

（一）护士。

负责对医疗废物按医疗废物分类收集方法进行分类，将医疗废物分别置于符合要求的容器或包装袋内，不能混合收集；

在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装（容器）进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

（二）保洁员。

每天及时清理医疗废物与生活垃圾，当盛装的医疗废物达到包装袋（容器）的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋（容器）的封口严密；

在包装外贴上中文标签，标签内容包括科室、日期、种类、数量等。

（三）运送人员。

运送前检查包装袋是否完整、封口，确定无渗漏及破损后方可进行运送；

运送医疗废物时应防止包装和容器破损造成医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体；

运送人员每日将医疗垃圾称重并与护士核对填写二联单后，按照规定的运送时间（避开人群高峰）、运送路线（避开人群集中的通道），将医疗废物收集运送至暂存地。

（四）转运人员。

每天的医疗废物在转运交接过程中与医疗废物集中处置单位填好转运二联单并签名，方可转出。

且登记资料需保存3年。

九、工作人员手卫生制度

（2014年修订）

1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。

4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：

脱去个人保护装备后；

开始操作前或结束操作后；

从同一患者污染部位移动到清洁部位时；

接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；

接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；

触摸被污染的物品后。

十、患者登记及病历管理制度

1、透析病历档案保存至少2年以上。

2、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，做出疾病及并发症的诊断。

3、透析病历应包括透析记录、化验记录、用药记录。

4、建立电子病历。

5、首次透析患者需签署透析器使用知情同意书。

6、对于输血及与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

十一、接诊制度

1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。

2、建立规范合理的透析接诊流程。

3、实行患者实名制管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相关检查。

5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院有关部门。

6、常规进行血液透析的患者应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的检查。

7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。

8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。

十二、水处理间制度

1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。

每半年应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。

2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。

3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。

4、每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。

5、做好维护保养记录。

十三、透析液配置室制度

1、室内保持清洁，每班用紫外线消毒一次，并做好记录。

2、使用的容器材质符合中华人民共和国药典，国家/行业标准对药用塑料容器的规定。

3、浓缩液配制桶容量刻度标记明显，配制桶及容器外部每次使用前进行冲洗，保持外部清洁。

4、配制桶、容器内部每次使用前应用反渗水冲洗，每周对配制桶、容器进行消毒，消毒后应监测容器的消毒液残余浓度，消毒时桶外挂“消毒中”警示牌。

5、配制透析液时，严格遵守“三查七对”，按要求进行准确配制，进行双人核对，并做好记录。

6、浓缩B液配制超过24小时不得使用。

十四、透析用水的质量监测制度

1、纯水的pH应维持在5～7的正常范围。

2、细菌培养应每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；

采样部位为反渗水输水管路的末端。

3、内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素＜2FU/ml；

4、化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参考2008年AAMI标准。

十五、透析液的质量监测制度

1、购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。

2、从厂家购买透析粉剂由透析中心自行溶解配置，配制浓缩透析液B液（主要含碳酸氢盐）应现用现配，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。

3、透析液的溶质浓度每月至少测定一次，细菌培养每月至少测定一次。

每3个月进行内毒素检测一次。

采样位置应该在透析机与透析器连接位置，细菌不得超过200cfu/ml，内毒素应该在2EU/ml以内，如超过标准必须立即消毒水处理系统。

十六、透析机使用，维修及保养制度

1、血液透析机的操作必须由经过培训的医护人员完成；

2、使用前，须检查所使用的透析液是否正确；

3、透析机自检通过前，不得与患者连接，建议不打开无菌耗材的包装；

4、透析机参数的设定由有经验的血液透析医生制定