重庆市脑卒中和心肌梗死报告工作手册.docx

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重庆市脑卒中和心肌梗死报告工作手册

重庆市脑卒中和心肌梗死报告工作手册

（收集意见稿）

重庆疾病预防控制中心慢病所

前言

脑卒中和心肌梗死是心血管系统疾病中重要部分，是当今严重威胁人类生命的疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发性高的特点，给社会和家庭带来沉重负担。

这两种疾病多见于发达国家和富裕地区，目前我国的发病率和死亡率也在逐年上升之中。

脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作是开展心脑血管疾病防治研究工作的一项基础工作，长期系统地对辖区内的心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中（包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）病例进行报告，有助于动态了解脑卒中和心肌梗死发病、死亡的变化规律，探索脑卒中和心肌梗死的危险因素，为分析评价心脑血管疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。

为了规范开展重庆市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作，确保监测数据的及时性、完整性和准确性，特制定本工作手册，用于承担重庆市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作的各级卫生行政部门、疾病预防控制中心和各类医疗机构。

第一部分报告病种

一、脑卒中（stroke）

脑卒中俗称“中风”，又叫“脑血管意外”，常见于中老年人。

是由脑血管病变引起脑组织损伤而导致急性起病、迅速出现的局灶性或弥漫性脑功能缺失的征象，临床以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、失语、视觉缺损、智力障碍为主要特征。

导致脑卒中的两种不同的途径分别是脑血管闭塞和出血，闭塞是脑血栓形成或脑血管严重狭窄，最终血液无法通过，相应部位的脑组织得不到氧气和营养供应而坏死，是为脑梗死。

脑出血则是脑血管狭窄或闭塞造成血液难以通过而堆积在狭窄处，血压升高，同时患者往往血管壁硬化而缺少弹性，最终破裂出血，血液进入脑室，压迫损伤脑细胞而发病。

因此，脑梗死和脑出血均属脑卒中范畴。

在病例报告中，以下是脑卒中有关的ICD-10编码：

◆I60蛛网膜下腔出血

注释：

蛛网膜是覆盖于脑表面的一层柔软结缔组织，因为密布血管形似蛛网而得名。

蛛网膜跨越脑，与软脑膜之间有较大的间隙，称为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液。

脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液会直接进入蛛网膜下腔。

◆I61脑内出血

鉴别：

脑内出血包括大脑、小脑和脑干内部血管的破裂出血，而蛛网膜下出血则是大脑、小脑和脑干表面血管破裂出血。

◆I62其他非创伤性脑出血

注释：

非创伤性颅内出血包括硬膜下出血、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血和脑内出血。

后两者编码时应首先编入I60和I61，无法区别的才编入I62.9。

◆I63脑梗死

注释：

脑梗死又名脑梗塞，是由脑血管阻塞，脑细胞因缺乏营养和氧气供应而大量死亡导致的脑卒中，其起因分脑血栓形成和脑栓塞两类。

脑血栓形成是由于脑动脉自身病变（如血管粥样硬化），导致血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞；脑栓塞则是在身体其他部分血管里形成的血块、或脂肪、空气、羊水、赘生物等栓子随着血流进入大脑血管，导致大脑动脉堵塞。

◆I64中风，未注明为出血或梗死

不包括中风后遗症，该类目下无小数点后一位的编码。

注意外伤性脑出血，伴颅脑骨折破裂的，编码到车祸（V01-V99）、跌倒（W00-W19）、撞压伤（W20-W49）、斗殴（W50）、动物抓咬（W53-59）、地震（X34）等，不予报告。

但注意患者也可能是由脑卒中发作而跌倒并撞得头破血流，要仔细鉴别（主要看是否伴有心血管病变）。

脑卒中报告鉴别举例

起因

结果

作为脑卒中上报与否

车祸

脑内出血

否

跌倒

脑内出血

视情况而定

动脉硬化

脑内出血

是

二、心肌梗死

心肌梗死也叫心肌梗塞，是由于冠状动脉（为心肌供血的动脉血管）严重痉挛、狭窄或梗塞，导致心肌急性缺血坏死而发生的疾病。

鉴别：

冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死

冠心病又名冠状动脉粥样硬化症，慢性缺血性心脏病等，是冠状动脉的慢性病变，冠心病发展到后期，往往会由无症状、轻微症状演变成心绞痛、心肌梗死甚至心脏性猝死。

心绞痛与心肌梗死的区别：

心绞痛程度较轻，发作持续时间在15分钟以下，舌下含服硝酸甘油可缓解；心肌梗死发作持续时间往往在15分钟以上，舌下含服硝酸甘油不缓解，发作时除心前区疼痛外还常伴有濒死感，需尽快到医院抢救治疗。

在病例报告中，以下是与心肌梗死有关的ICD-10编码：

◆I21急性心肌梗死

◆I22随后性心肌梗死

注释：

随后性心肌梗死，指的是心肌梗死反复多次发作。

如若心肌梗死的患者在28天前有过心肌梗死的病史就编码到这里。

注意:

心肌梗死是由冠心病发展而来，在死亡补发病报告时，其根本死因可能填写冠心病（冠状动脉粥样硬化症、慢性缺血性心脏病）而将心肌梗死作为直接死因上报，因此在死亡补发病报告时，不能只看根本死因，在死因推断中任何一栏有心肌梗死就应该报告。

第二部分组织机构和职责

一、卫生行政部门

重庆市卫生局负责全市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作的方案制定、工作协调、督导考核、信息发布与保障工作经费。

各区县卫生局负责本辖区脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作的方案制定、培训、督导考核、经费安排。

二、疾病预防控制中心

市级疾病预防控制中心负责制定全市的技术方案，组织和管理全市脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作，培训、指导、督导区（县）疾病预防控制中心及时收集、整理、审核、反馈、分析和上报脑卒中和心肌梗死监测数据。

区（县）疾病预防控制中心负责组织和管理本辖区的脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作，收集、整理、审核、上报本辖区的监测数据，定期对本辖区的医疗卫生机构开展脑卒中和心肌梗死报告工作的漏报调查和质量考核，完成脑卒中和心肌梗死登记的死亡补发报工作。

三、各级医疗卫生机构

各级医疗卫生机构按要求上报脑卒中和心肌梗死新发病例和死亡病例信息，其中，发病病例个案数据通过本监测系统报告，死亡病例个案数据则通过死因网络直报系统上报。

另外，医疗机构还应配合开展漏报调查和质量考核。

第三部分工作要求

一、工作内容

（一）报告病种

脑卒中（I60-I64）、心肌梗死（I21-I22）

（二）报告范围

凡户籍地址在重庆市（40个区县）内，就诊的所有属于报告病种的新发病例的病人必须填报。

如果无详细户籍地址的病例，按照现住址报告。

因为监测的是心脑血管事件，故若同一患者的同一疾病（脑卒中或心肌梗死）反复发作，间隔超过4周（28天）的，应视为两次发病事件，分别予以报告；若两次发病的时间间隔不足4周（28天）的，则视为一次发病事件，只需报告一次。

（三）报告项目

报告内容见脑卒中和心肌梗死病例报告卡或Excel表格，各项目填写细则可参照死因网络直报的填报规范报告（见附件）。

（四）报告单位

乡镇级及其以上的医疗机构，包括综合性私立（民营）医院。

除外：

部分与之无关的专科医院，如眼科医院、口腔科医院、结核病防治所等。

二、报告方法

建立脑卒中和心肌梗死的病例登记报告网络。

采用卡片或（和）网络报告的方式。

有条件的地区从医院信息管理系统（HIS）获取相关信息，但基本项目（身份证号除外）必须完整无缺。

三、具体工作流程

（一）填报医疗机构的工作

辖区内医疗机构的医生负责按照本规范规定疾病的登记报告工作，在首诊10日内填写完整的包括门诊、急诊、住院、来院已死和院外死亡的脑卒中和心肌梗死病例个案报告数据，并将数据每月上报给辖区疾控机构。

医生在死因网络直报系统内报告脑卒中和心肌梗死的死亡病例个案时，根据以下三种情况分别上报：

①患者此前曾有一次或多次发病且已作为发病病例上报过的，仅填写死因网络直报的报告；②患者以前曾有一次或多次发病但没有发病报告的，则所有必填项目都能获取准确信息的基础上，在死因网络直报的同时作为死亡补发病病例报告，并在诊断依据中填写“死亡补发病”；③患者第一次发病即抢救无效死亡、来院已死或院外死亡，则在死因网络直报的同时也将其作为发病病例上报（非死亡补发病）。

（二）区（县）疾病预防控制中心的工作

1．成立组织机构

成立脑卒中和心肌梗死新发病例报告领导小组，由分管主任担任组长，慢病科科长任副组长，科内指定熟悉计算机及专业知识的专人负责辖区内的卡片的收集、整理、审核、剔重、分类、上报等工作，保持工作人员稳定。

2．报告卡的管理工作

2.1整理收到的卡片或计算机数据库资料，首先剔除非报告病种、重复报告和非重庆户口病例，并审核填报质量，检查项目是否完整无误，发现问题及时返回报告机构进行补（重）填。

对合格卡片还需录入计算机（电子表格），建立电子档案。

2.2每季度将脑卒中和心肌梗死新发病例电子档案必须在下季度第一个月15日之前用电子邮件的形式报送重庆市疾病预防控制中心慢病所（mbs68803852@）。

2.3每季度重庆市疾病预防控制中心将收到的脑卒中和心肌梗死病例资料按现住址分区，返回给区县疾病预防控制中心，区县疾控中心应将之与以前数据库中的资料比较，删除重复报告的病例，并在一周内将剔重后的资料再次报重庆市疾病预防控制中心慢病所。

2.4卡片建库管理

所有卡片资料自行存档备查，并建立电子档案管理，将每年的数据备份保存。

3.培训、指导与督导

每年对辖区内的脑卒中和心肌梗死报告单位工作人员进行至少一次脑卒中和心肌梗死登记工作培训和技术指导，要求有培训和指导的书面记录，并附影像资料，存档备查。

每年对脑卒中和心肌梗死报告单位进行一次脑卒中和心肌梗死漏报调查和报告质量考核，要有督导与考核记录，考核结果应在考核后10个工作日内通报辖区医疗机构，并抄送重庆市疾病预防控制中心。

4．年度统计和总结

（1）统计对象为每年1月1日至12月31日登记的新发病例。

统计之前应先完成死亡补发报的工作。

（2）死亡补发报：

死亡补发报是对收集的全死因资料进行复核，查看其中是否存在脑卒中和心肌梗死新发病例漏报，若有漏报，及时进行随访和补报。

（3）人口统计:

每年1月20日前向市疾病预防控制中心提供本区（县）上年度的人口统计资料，并分别计算脑卒中和心肌梗死新病例发病率。

（4）年度总结：

每年2月15日前向重庆市疾病预防控制中心上报上年度的脑卒中和心肌梗死监测总结。

（三）市疾病预防控制中心的工作

1．成立组织机构

建立脑卒中和心肌梗死新发病例报告领导小组，由1名分管主任任组长，指定负责该项工作科室的所长任副组长，并指定至少1位科员具体承担此项工作。

2.脑卒中和心肌梗死新发病例资料管理

（1）对脑卒中和心肌梗死新发病例资料进行分区

重庆市疾病预防控制中心负责每季度收集脑卒中和心肌梗死新发病例报告资料，按地区分类，形成脑卒中和心肌梗死分区表返送回区县疾病预防控制中心剔重。

（2）建立电子档案

将每年的脑卒中和心肌梗死新发病例原始资料及剔重后的电子档案备份存档。

3.培训、指导和督导考核

每年召开脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作总结及培训会；每季度对区（县）报告情况进行通报，并抄送重庆市卫生局；每年对区（县）脑卒中和心肌梗死新发病例报告工作和漏报调查工作进行指导、督导与考核，控制报告质量。

以上通报和督导结果将纳入区（县）疾病预防控制中心年度目标考核中。

4.年度统计和总结

每年年初统计上年脑卒中和心肌梗死新发病例报告资料，撰写重庆市新发病例报告总结，上报重庆市卫生局、中国疾病预防控制中心，并把信息反馈给各区县。

第四部分考核和评价

一、组织管理

（一）工作管理

区县疾控中心应具备脑卒中和心肌梗死报告工作的组织、计划、规章制度、质量控制记录、培训、指导和督导记录和年度总结报告。

（二）档案管理

1.纸质档案

做好原始纸质资料的分类保管工作，要使用正规的档案盒，盒面标识完整易辨，并有明确的保管人员和保管地点，如果档案需要移交或搬迁，需有相关记录存档备查。

2.电