泌尿系统的超声诊断.ppt

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泌尿系统的超声诊断适应范围：

1、对肾、输尿管、膀胱的占位病变是首选。

对其物理性质的诊断如判断是囊性还是实质性，实质性占位病变中区分良恶性有重要临床意义。

膀胱肿瘤除地毯型外均优于膀胱镜。

超声检测不仅可以看到所在部位，肿瘤大小，还可看浸润的程度，且无痛苦，无创伤。

2、尿路结石超声能发现直径约3mm左右的小结石，可判定其部位，大小，深度，为手术提供可靠信息。

并能检出透x光的小结石，弥补x线平片或造影检查的不足。

膀胱优于肾，肾优于输尿管。

3、泌尿系先天畸形如异位肾（脊柱两旁或盆腔）；单肾；重复肾；双肾盂，双输尿管；马蹄肾（通常肾下级在脊柱前融合）4、肾脏外伤（挫伤、裂伤）5、膀胱异物6、肾感染肾脓肿，结核，尿毒症等。

7、胡桃夹综合征一、正常泌尿系统：

（一）解剖肾脏位于腹膜后脊柱两侧，上端多平第12或第11胸椎，下端多平第3或第2腰椎。

肾有上下两端，前后两面，内外侧两缘，内侧缘中部凹陷，称肾门，是肾的动静脉，淋巴管，神经和肾盂（肾蒂）进出肾的部位。

肾蒂主要结构的排列关系由前向后：

肾静脉，肾动脉，肾盂；由上向下：

肾动脉，肾静脉，肾盂。

右侧肾蒂较左侧为短肾分肾实质和肾窦肾实质又分为皮质和髓质皮质厚8-10mm,肾小球就在肾皮质，皮质伸入椎体之间为肾柱。

髓质由8-15个肾椎体组成，椎体尖端为肾乳头肾小盏肾大盏肾盂,椎体底部是皮质，髓质的分界。

肾窦由肾盏、肾盂、肾动静脉和脂肪等组织组成，超声也称之集合系统。

输尿管为一对前后扁平的肌性管道，上接肾盂，下接膀胱。

临床将输尿管分为三段：

腹段，盆段和壁内段。

全长三个狭窄：

肾盂移行于输尿管处；其跨越髂血管处；壁内段，结石易嵌顿其处，引起绞痛和肾盂积水。

膀胱是一肌性囊状贮尿器官，尿液充盈时，近椭圆形。

膀胱后下方为三角区，为两侧输尿管下端出口和尿道内口。

（二）声像图探测途径：

（1）侧卧位：

常规检查法（冠状切）左.、右侧借助于肝脾为透声窗，观察右肾和左肾。

（2）俯卧位：

通过背部探测，进行纵横切面。

（3）仰卧位：

经腹部探测，主要用于肾门血管结构显示。

（4）站立位：

观察游走肾声像图正常肾脏冠状切面呈一豆形，肾轮廓线明亮、光滑。

肾皮质为细小均匀低回声光点，肾椎体为圆锥形呈放射状排列弱回声区（青少年更易显示）肾窦是肾盂、肾盏、血管和脂肪组织的综合回声，亦称集合系统。

为密集增强回声。

宽度占肾前后径的1/2-2/3。

含尿液时，中央可出现暗区，直径小于1cm。

输尿管不扩张时图象不易显示。

膀胱壁光滑、连续、壁厚（充盈）小于1mm，排尿后约3mm。

正常人肾脏大小：

长10-12cm，宽5-7cm，厚3-5cm。

肾脏疾病：

一、肾积水：

病理：

尿路梗阻引起肾内尿液滞留。

肾盂、肾盏扩张，伴有肾实质萎缩称为肾积水。

梗阻原因多为机械性。

病因：

成人常见由结石，肿瘤，炎症狭窄。

妇女多与盆腔疾病有关，如盆腔包块可累积输尿管下段，妊娠压迫，输卵管囊肿等均可致。

男性老年人多为前列腺肥大；小儿常见为先天性畸形。

先天性尿路狭窄，输尿管扭曲。

后天结石炎症、肿瘤、妊娠。

神经性（脊髓损伤）【临床表现】：

轻度无症状，当积水达一定量时可出现胀痛不适，腹部肿物或肾功衰竭。

梗阻部位可在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱。

一侧上尿路梗阻引起单侧肾积水，下尿路梗阻造成双侧肾积水。

声像图特征：

1、肾窦回声（集合系统）分离，其内出现无回声的液性暗区，液性暗区可相互连通。

2、肾形增大：

中度以上肾积水，有肾形增大3、重度肾积水时肾实质萎缩变薄。

肾积水的分型：

1）轻度肾积水：

肾集合系统分离前后径约2-3cm。

2）中度积水：

肾集合系统分离前后径34cm，肾盂，肾盏扩大呈喇叭花或烟斗状。

3）重度积水：

肾集合系统分离前后径4cm,此时肾体积增大，形态失常，肾区被巨大无回声所代替，肾实质受压变薄。

临床意义：

超声敏感性高，可判断积水程度，确定梗阻病因及部位，指导临床治疗。

二、肾液性占位病变

（一）肾囊肿【病理】单纯性浆液性囊肿是肾脏生理衰老反应而产生，是退行性改变，多见于肾两极，一般为单个，也可数个，小者数毫米，大者形成巨大腹部肿块。

一般无临床症状，往往于超声体检而发现，发病年龄50岁以上。

声像图特点：

（1）肾切面形态失常，局部增大。

（2）肾实质内可见单个或者多个无回声区，互不相通（圆、椭圆形）。

（3）囊肿壁菲薄，边缘光滑，整齐，后壁回声增强。

（4）如较近肾窦处可使肾集合系统光点受压。

与肾积水鉴别：

主要改变探头方位，观察暗区是否可相通，如相互连通则为积水，不相互连通则考虑肾囊肿。

（二）多囊肾【病理】：

为家族遗传疾病，分成人型与婴儿型两类。

成人型属常染色体显性遗传病，婴儿型为常染色体隐性遗传病，因囊肿太小，超声不能显示。

成人型其病理改变是在两侧肾实质内发生无数个潴留性囊肿，囊的大小不一，密密麻麻遍布整个肾脏泡，囊壁之间互不相通。

【临床表现】一般在4060岁出现症状，主要症状是腹部肿块，腰痛和血尿。

最后出现高血压，肾功能减退，直至发生尿毒症死亡。

常合并多囊肝等其他脏器的多囊性疾病。

本病出现症状愈早，预后愈差。

声像图特征：

1、双肾显著增大，表面极不规则。

2、肾实质内出现多个大小不等液性暗区，互不相通。

3、囊肿累及整个肾脏，声像图找不到正常肾肾实质回声，不是满布囊肿，就是回声增强。

4、常合并其他脏器多囊改变。

三、泌尿系结石【临床表现】单纯肾结石可无症状，如引起尿路阻塞或肾盂、输尿管平滑肌强烈收缩则产生肾绞痛，血尿或镜下血尿，合并感染可有尿路刺激及全身症状，阻塞尿路可引起肾积水。

声像图特征1、肾结石a.肾窦内出现回声增强的光斑、光团,可单发可多发。

b.光斑、光团后方伴声影或“彗星尾”征）c.伴或不伴肾积水。

【临床价值】可以发现直径1mm小结石，并对透光结石得以显示，弥补X线平片检查的不足，超声可判定结石所在部位、大小、深度。

2、输尿管结石上、下段可见，中段因肠气干扰而显示不清，只在输尿管扩张（积水）时才容易找到。

声像图特征：

在扩张的输尿管内见到增强的光团，光斑，可引起肾盂积水。

3、膀胱结石膀胱结石常继发于下尿路梗阻，男多于女，前列腺增生是最常见的膀胱结石发病原因。

膀胱异物、膀胱憩室等也是形成膀胱结石的常见原因。

【临床表现】排尿疼痛、尿流中断等。

声像图特征：

1、膀胱内出现结石强光斑、光团。

2、光斑、团后伴声影。

3、除炎症粘连外，结石可随体位改变而移动。

四、肾肿瘤可分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类，约90以上为恶性。

肾实质的恶性肿瘤中，最常见的在成人为肾细胞癌，在儿童为肾母细胞瘤（wilms病）。

其他恶性肿瘤有纤维肉瘤，脂肪肉瘤，恶性淋巴瘤和转移性瘤等，均极少见。

肾实质良性肿瘤有血管平滑肌脂肪瘤，血管瘤，纤维瘤，平滑肌瘤，脂肪瘤和腺瘤等，均少见。

其中以血管平滑肌脂肪瘤较多被发现。

肾盂肿瘤主要为移行上皮乳头状瘤。

1、肾细胞癌（肾癌）声像图特征：

a.肾切面形态失常，表面有局部隆起，集合系统回声受压或缺损。

b.肾内出现占位性病灶，圆形或椭圆形或分叶状，边界清楚，大的肾癌边界欠清。

其内部光点分布不均，回声强弱不一，以低回声为最常见，可合并钙化，出血，坏死。

c.转移：

可累及肾静脉，下腔静脉，于相应官腔内出现癌栓；可转移至肾门淋巴结；可转移至膀胱。

2、肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）又称良性间叶瘤。

是一种良性肿瘤，由成熟的血管，平滑肌和脂肪交织构成。

声像图特征1）肾实质内见增强光团2）边界清晰，形态规则。

3）其后无声影。

在切面上，肿瘤与正常肾组织间有明显界限，但无真正包膜；镜下，肾组织与瘤组织间无明显分界。

（五）膀胱肿瘤占泌尿系肿瘤首位，多发生于40岁以上的成人，血尿是其最常见的症状，并在60病例中为最早的症状。

无痛性肉眼血尿呈间歇性发作是其典型表现，可伴膀胱刺激症，可引起排尿困难和尿潴留。

声像图特征：

1、膀胱壁上可见向腔内突起的赘生物，光团内回声不一，形态多样，不规则。

2、除内部出血、坏死外，多为实质组织回声结构。

3、光团后不伴声影，可有回声衰减。

4、如侵蚀膀胱壁可见壁的连续缺损、中断，可进行分期。

超声与膀胱镜优缺点比较超声膀胱镜检无创伤有创伤前壁检示率低高D0.5cm检示率低高肿块大小测量准不准侵润程度分期较准确不准适合术后随访不适术后随访（六）其他1、膀胱憩室膀胱壁的部分向外突起，形成一个具有狭小颈部的囊袋称为膀胱憩室。

有先天性和后天性两种。

后天性是因下尿路长期梗阻所致。

憩室常发生在膀胱后方和两侧，单发或多发，三角区不发生憩室。

主要症状是排尿不尽或“二次排尿”，合并感染者有排尿刺激症状。

2、膀胱异物和血块膀胱异物种类很多，如发夹，塑料丝，笔心，蜡块，小木棒等。

极大多数均有患者本人造成，仅少数为医源性，常见临床表现是尿频，尿痛等。

膀胱凝血块在肉眼血尿病人是常见的。

声像图特征因异物属性和形态不同，有很多变化，金属异物常呈强回声，但各种异物回声有其共同之处，就是随体位改变向重力方向移动。

膀胱内血块的回声颇像膀胱肿瘤，但往往扁平而大，膀胱壁回声清晰完整，改变体位时，血块回声随之飘动，容易与肿瘤鉴别。

3、输尿管囊肿是一种先天性疾病，输尿管末端在膀胱内呈囊肿样膨出，囊肿壁菲薄，由一层膀胱粘膜和一层输尿管粘膜组成。

随着输尿管蠕动尿液进入囊肿，使囊肿膨大，在输尿管蠕动的间歇期，囊内尿液自囊肿的狭小出口缓慢流出，囊肿回缩，形成有节律性的膨大和缩小改变。

早期无症状，晚期出现下尿道梗阻症状。

声像图特征在膀胱三角区出现圆形囊肿，囊壁纤细，有膨大与缩小节律性改变。

4cm以上的大囊肿，此改变不明显。