创伤病人的麻醉处理要点.docx
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创伤病人的麻醉处理要点
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创伤病人的麻醉处理要点
一,创伤发生率和死亡率
(一)是美国1岁-44岁人群致死的主要原因
根据统计数据,2002年美国急诊病人3千3白万,其中161,269死于创伤,多数发生于交通事故,2000-2004年,美国发生汽车事故366,021起。
预计到2020年将是美国1岁-44岁人群致死的第一原因。
(二)中国的创伤发生率和死亡率
具体数字不清,但中国已经进入了汽车时代,今年汽车年销售已经超过千万台,死于车祸的人数至少要超过10万/年。
除汽车交通事故外,中国创伤发生的另一大来源是工伤,其中主要发生在矿山和建筑业,还有自然灾害。
预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位,处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。
创伤休克抢救初期最重要的是:
.气道支持
.循环支持(复苏)
气道维持是抢救成功的基础,主要Ll的是保持气道通畅,维持机体的正常氧合。
主要手段是各种人工气道的应用。
山于创伤处理的共性,要遵循创伤处理五原则:
二,创伤处理五原则
1,以饱胃对待
2,复合伤颈椎以不稳定对待
3,精神改变要怀疑有颅脑损伤
4,部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻
5,所有病人可首先假设为低血容量
三,创伤病人的评估
(一)初步评估
包括三个步骤:
快速总体评佔、初步检查和进一步检查(见附图)
1,快速总体评佔(惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡)
2,初步检查(同时进行复苏)
・AirWdy
・Breathing
・CirCUIatiOn
・NeUrOIOgiealfUnetiOn
.脱衣检查
・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术
3,进一步检查
对每一损伤部位进行详细和系统检查(X线、CT等)、必要时继续复苏。
进入急诊手术或ICU保守治疗。
(二)改良创伤评分
RTS评分方法,综合TGIaSgoW昏迷评分、收缩压和呼吸。
GCS>SBP、RR每项赋值最高为4分,最低为零分。
RTS最后按权重公式算出:
RTS二+0,7326SBP+
RTS范围:
,分值越小生存率越低
RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理
四,气道与呼吸
进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施,对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。
特别是有锁骨以上顿挫伤者,气道操作时要使头颈处于中立位,“inline”的稳定位置。
清理气道:
分泌物、血块、呕叶物、异物等,要托起下领。
所有病人全程吸氧(通过面罩、气囊、气管插管等)
插管送来的病人要确认导管的位置正确:
双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形
创伤后的低血压,可以首先假定是低血容量引起,除非有证据表明并非如此。
建立静脉后立即补液。
至少要开放两路粗静脉补液,使用的液体或血液制品要加温。
(一)气道干预的适应证
1,缺氧和C02蓄积(休克或心跳停止)
2,要进行控制通气(明显的颅内创伤或GCS≤8)
3,预防误吸发生(药物过量或中毒)
4,气道损伤(吸入伤)
5,病人躁动不能配合,诊断(如CT、MR)检查须行镇静
6,预防性插管,如病人有进行性呼衰
7,气道和颜面中部创伤
8,大范围连枷胸
(二)插管准备
1,所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃,进行相应准备,即使便携X机检查也会有5%-15%的漏诊。
正确的颈椎评佔需要CT检查或多部位X摄片。
病人清醒、颈椎不痛或无压痛者,不太可能有颈椎创伤。
2,病人以食道插管送来时,在换成气管插管后才能拔除,拔除前要吸引胃管。
3,清醒而可能有脊髓损伤者,要记录插管前后肢体的运动情况。
4,检查气道以排除困难插管。
5,准备好插管设备和吸引器。
(三)气道处理(插管)操作
1,预先给氧、评估困难气道
1)所有病人须预给氧,最大程度减低缺氧风险。
2)吸入100%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4一6次,可使95%-98%的肺内氮气排出。
2,插管方法选择
1)清醒病人:
慢诱导经口(鼻)清醒插管、快速序贯诱导经口插管,经鼻盲插、气管切开等,可应用喉镜或纤支镜等
2)躁动病人:
快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插
3)昏迷病人:
经口插管、快速序贯诱导经口插管
3,经鼻插管
1)禁忌证有:
无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性会炎炎、颅底骨折(脑脊液鼻漏或耳漏)、因抗凝治疗有凝血障碍。
2)创伤病人通常不用。
4,环甲膜切开:
严重领面创伤病人、经口插管失败等,约1%的创伤病人需要切开或穿刺置入导管。
5,如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。
(四)麻醉诱导
1,诱导前建立两条粗静脉通路。
可能时,开刀前备好输血。
2,诱导
1)所有病人以饱胃对待
2)选择全麻时采用快速序贯诱导,压迫环状软骨。
3)诱导药物酌惜减量或不用(深昏迷反射迟钝者),对低血压(低血容量)者使用一kgiv诱导
3,维持麻醉
1)对情况稳定的病人,以阿片类镇痛药为基础麻醉药。
不稳定病人,以
SCOPOIamin∖midazolam∖02∖肌松药维持麻醉。
2)颅脑伤者避免使用笑气
3)保持体温正常,低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害
五,循环复苏
循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。
将重点介绍以IJ标导向的输液治疗在创伤复苏中的应用,以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。
(一)第一阶段复苏目标
是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。
此时伤员处于低血压期,复苏U标:
将收缩压维持在90mπιHg或稍高,不追求血压正常。
(二)第二阶段复苏目标
指麻醉后至手术结束这段时间,此时的复苏Ll标主要以CVP和PCwP,通过输液将CVP维持8-12mmHg或PCWP于12-16mmHg°
(三)循环复苏的原则
相应于两个阶段:
第一阶段:
减轻活动性出血,保证生命和维持重要脏器功能。
以收缩压为循环维持U标,将收缩压的维持IJ标定在90mmHgo不主张追求正常血压,以防活动出血。
第二阶段:
手术制止活动性出血,积极进行循环复苏,减少不可逆休克的发生率,恢复所有器官的正常功能。
除血压外以主要以8-12mmHg或PCwP于12-16π≡Hg为维持Ll标。
应尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。
(四)循环复苏的处理方法
第一阶段
b低压复苏的目标
立刻开放粗静脉,测量血压,如果动脉压在休克水平,立即用OOOmI晶体液快速静脉输入,进行冲击输液试验,根据伤员的血压反应(表1),初步判断伤情严重性和需要采取的措施。
初步的输液治疗或升压措施是将Ll标动脉压定在收缩压90mmHgo避免较高的血圧有利于减少活动性出血且能保证重要器官的灌注。
此间需要确诊是否有活动出血,准备手术止血。
如果控制了出血应尽快进入第二阶段的Ll标治疗以进一步降低死亡率。
表1,伤员对冲击输液试验动脉压的可能反应和临床意义
紧急情况下,为使SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。
为什么在第一阶段将维持SBP-90mmHg的偏低状态这是因为低压
.第一U标:
50OmL林格氏液q30min,使CvP二8-12mmHg
.第二U标:
如果达到第一Ll标,MAP仍〈63mmHg,使用血管活性药物使MAP>65mmHg
.此外对肾上腺功能不全者,补充50mg氢化可的松q6h,连续7天
方法2:
如果CKnIin∕m2和/或D02<600ml∕min∕m2时,开始尽早实施:
.增加静脉输液使PCwP12-16mmHg或CVP8-12mmHg
维持HblOg/dL
维持Sp02>95%.吸氧)
如以上措施仍不能使D02>600ml∕min∕m2
.使JTldopexaniine,kg∕min,QIOnlin增加,使HR增加但〈休息时的20%/次
.维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度>70%.
(五)输入液体种类对预后影响
荟萃分析结果表明:
1,等张晶体与胶体液比较
无论是等张晶体还是胶体液对全因死亡率的影响无统汁差异,但似乎晶体液改善存活
率。
对肺水肿发生的影响无统汁差异,似乎有利于胶体液。
在创伤伤员,似乎有于晶体液。
均无统计学差异
2,高张晶体与等张晶体比较
对全因死亡率,两者的影响无统计学差异。
在创伤伤员,似乎有利于高张晶体液。
3,高张晶体与胶体比较
现有的研究没有发现对死亡率的影响有差异
4,白蛋白液
与晶体和其他胶体比较,不能降低全因死亡率,甚至还使其有所增加,但未见统汁学差异。
5,轻乙基淀粉
除与口蛋口比较外,与其他液体比较,不能明显降低全因死亡率。
6,右旋糖昔
高张右旋糖普与等张晶体比较可以降低死亡率,差异有统计学意义。
7,明胶类
与晶体比较,对全因死亡率影响无差异,但似乎有利于明胶液体。
总之,基于荟萃分析结果显示:
.白蛋口、淀粉类、右旋糖配与等张晶体液比较,不能降低危重病人死亡率。
.高张晶/胶体液与等张晶体液比,可以降低创伤伤员的死亡率。
.淀粉类与口蛋口对比,较有利于改善危重病人的预后。
(六)头颅创伤病人的麻醉处理要点
创伤死亡的40%是由于颅脑损伤所致。
头部创伤病人的处理,有创伤病人处理的共性,同时乂有颅脑创伤处理的特点。
由于GCS与脑损伤程度和预后相关,须进行GCS评分(3-15分)o
1,一般处理
•按创伤评佔规范进行评佔,确定是否需要进行紧急诊断和治疗。
•所有的病人以饱胃对待。
•低血压往往预示有其他部位损伤,积极处理低血压(收缩压低于80≡Hg)和控制出血非常重要,决定病人的预后。
.心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常,而非必为心脏病。
.气管内插管(机械通气维持目标:
PaC0232-35mmHg,氧合良好)。
•镇静复合短效的肌松药。
.在脑痛形成和神经功能恶化时,可过度通气和使用甘露醇并且行CT检查。
.一经确定手术部位,复苏完成,立即送往手术。
当没有手术指征时,应该在ICU进行颅内压的控制治疗。
降低颅内压的方法有:
1)过度通气(PaCO220-25mmHg),严至过度通气PaCo2〈2OmmHg会造成脑缺血。
2)防治插管应激反应和咳嗽
3)头位抬咼
4)蛛网膜下腔或脑室置管引流脑脊液
5)使用acetazolamide(乙酰醴胺)减少脑脊液生成
6)甘露醇、速尿或类固醇激素
7)巴比妥类药物(收缩脑血管、降低脑代谢率)
8)低体温或低脑温
.积极的处理低血圧(收缩压>90mmHg)保持脑灌注压(CPP)>50mmHgo
.避免高血糖,避免输注葡萄糖液体,会加重脑损伤,但也要避免发生低血糖。
.大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿。
补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液可以减少补液量,减轻脑水肿。
2,注意会有颈、胸椎复合创伤,引起以下问题:
1)C3一C5损伤累及月融申经会发生无呼吸,需要插管和机械通气
2)C5-C6损伤可使肺活量和降低70%,通气和氧合下降
3)T1-T4损伤使心交感神经受累,导致发生心动过缓、房室传导阻滞和心脏停跳。
4)T7或以上平面损伤是肺泡通气受损的临界点。
5)脊髓高位损伤会造成脊髄休克发生,可持续数小时到数周。
特征是:
损伤平面以下交感功能丧失、其支配的容量血管张力消失、低血压、硕瘫、平面以下的躯体和内脏感觉消失、麻痹性肠梗阻、平面以下的脊髓反射消失。
6)T5以上损伤后在脊髓功能恢复期会发生自主神经功能反射亢进。
7)在损伤发生的8h内,以甲基泼尼松龙30mg∕kg负荷剂量静注,其后以kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能。
8)唬拍肽胆碱在脊髓损伤后的