医院依法执业自查工作实施方案Word格式文档下载.docx

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各部门、科室在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查，不能立即整改的，应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。

（2021年9月19日前完成）

四、开展专项检查。

依法执业自查办公室将结合自查报告内容，开展专项检查，核实自查报告内容，检查存在问题的整改落实情况。

对存在的违法行为，依法上报市卫健委，市卫健委将组织人员进行专项检查。

（2021年10月15日前完成）

五、加强结果运用。

依法执业自查办公室将对未按要求认真开展依法执业自查整改的部门和科室，加强监督检查频次，按要求进行责任追究。

（2021年12月20日前完成）

xxx人民医院依法执业自查工作制度

为贯彻落实海南省卫健委《关于印发海南省医疗机构依法执业自查工作实施方案》（琼卫监督〔2021〕4号）和xxx卫健委《关于印发xxx医疗机构依法执业自查工作实施方案》（海卫〔2021〕54号）等文件要求，加强我院依法执业管理，落实依法执业自我管理主体责任，规范执业行为，特制定本制度。

一、建立健全依法执业组织机构

（一）、成立依法执业自查工作领导小组

组长：

xx

副组长：

成员：

设依法执业自查管理办公室在，办公室主任：

办公室主要职责：

负责医院依法执业的日常管理工作

1、组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度；

2、组织或者参与本机构依法执业教育和培训；

3、对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查；

4、对本机构依法执业情况进行风险评估；

5、制止、纠正、报告违法执业行为；

6、督促落实本机构依法执业整改措施；

7、编制依法执业自查报告，定期公开依法执业自查整改情况；

8、对自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。

（二）明确依法执业主体责任。

院长是本院依法执业的第一责任人，其他职能部门、临床、医技科室等业务科室主要负责人是本科室依法执业管理的第一责任人。

医共体卫生院主要负责人是该院依法执业的第一责任人。

（三）依法执业专人专管。

各科室要明确本科室依法执业管理人员，负责本科室依法执业日常管理与自查工作。

医共体卫生院要指定专人负责依法执业日常管理与自查工作。

二、建立工作机制

1、建立依法执业承诺制

依法执业自查管理办公室要向市卫生健康委报送我院的《医疗机构依法执业承诺书》，同时组织各科室、医务人员与医院签订《依法执业承诺书》，压实依法执业主体责任。

2、建立法律法规知识培训制度。

制定完善法律法规知识培训制度，制定宣传培训计划并组织实施，全面提高医务人员依法执业意识；

加强对医务人员学法用法的考核，将学法用法考核成绩作为年度考核和竞聘上岗的重要依据。

3、建立提醒告诫制度。

在依法执业管理中，对违反法律法规、违反医疗技术操作规范、违反依法执业承诺、不配合依法执业管理部门及依法执业管理人员检查的科室和医护人员要实行提醒告诫，督促相关科室和医护人员加强自身管理，依法规范执业。

4、建立年度依法执业述职制度。

建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度，坚持“述职必述法”，将依法执业纳入医疗机构内部绩效考核指标。

三、依法执业自查内容及要求

依法执业自查，是指医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章情况进行检查，并对发现的违法违规执业问题进行整改的自我管理活动。

（一）依法执业自查类型：

依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查三种。

　　全面自查是指本院对依法执业自查工作情况进行的整体检查。

每年至少开展一次全面自查。

　　专项自查是指本院根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。

　　日常自查是指本院各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。

每季度至少开展一次日常自查。

（二）依法执业自查内容及分工：

根据《医疗机构依法执业指引》（中国人口出版社）内容结合医院实际情况，选取如下依法执业自查内容，各部门要参照《指引》的具体内容开展自查：

1、医疗机构资质、执业行为；

负责部门：

院办公室　

2、医务人员资质及执业管理；

医务科、护理部

　　3、药品和医疗器械；

药学部、器材科

　　4、医疗技术临床应用与临床研究；

　　负责部门：

医务科

5、医疗质量管理；

质控科、医务科

6、传染病防治；

疾控科

7、母婴保健与计划生育技术服务；

医务科、产科

　　8、放射诊疗；

放射科、体检科

9、精神卫生服务；

　　负责科室：

？

10、中医药服务；

　负责部门：

医务科、中医科

11、医疗文书管理；

院办、质控科

12、医疗投诉管理；

负责科室：

13、临床用血管理

输血科

（三）依法执业自查整改

各部门、科室在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查。

不能立即整改的，上报医院依法执业管理办公室，制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，做好整改报告留存备查。

在自查中发现重大违法执业行为，医院依法执业管理办公室要立即报告市卫健委。

　　依法执业管理办公室要认真总结依法执业自查工作情况，在每年1月20日前形成医院上一年度依法执业自查报告，并报告至市卫健委。

依法执业自查年度报告应当包括以下内容：

1、依法执业自查工作制度建立情况；

2、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；

3、本机构年度依法执业自查落实情况；

4、年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况；

5、依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；

6、上一年度存在问题改进情况和不良执业记分情况；

7、医疗质控组织检查发现问题的改进情况；

8、其他需要报告的事项。

五、强化工作保障

（一）切实提高思想认识。

各科室要充分认识到加强依法执业自查工作的重要意义，建立健全依法执业管理体系和工作机制，强化依法执业管理，确保医疗机构依法执业主体责任落实到位。

（二）认真开展自查自纠。

依法执业管理办公室要认真组织开展依法执业自查，及时消除执业风险隐患。

对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，应给予批评惩戒。

（三）加强总院工作指导。

总院加强对医共体分院依法执业工作指导，推进医共体内依法执业一体化、同质化管理，统筹推进依法执业自查工作。

（四）组织专项监督检查。

科室负责人对科室内部依法执业自查工作的管理。

依法执业管理办公室负责对全院依法执业自查工作的管理，市卫健委将适时对医院自查情况进行抽查。

（五）及时消除风险隐患。

依法执业管理办公室对年度自查报告进行认真分析，研判风险隐患，对排查出的风险隐患要逐一进行分析评估，制定整治方案，并组织开展整治，有效消除风险隐患。

（六）强化自查结果应用。

开展自查结果与质控检查结果的比对，将自查情况与医疗机构信用评价、绩效考核、评优评先等相挂钩。

附件：

医疗机构依法执业承诺书

附件

为加强行业自律，严格依法执业，进一步规范医疗服务行为，确保公众就医安全，保障人民群众健康利益，本单位向卫生健康行政部门（含中医药管理部门，下同）及社会各界作出如下郑重承诺，并请监督:

1.严格依法执业，医疗机构及医务人员认真遵守《基本医疗卫生与健康促进法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《护士管理条例》等有关医疗卫生法律、法规、规章和医疗技术规范。

2.严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；

所有执业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

3.不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

实习生、进修生和执业助理医师必须在执业医师的指导下开展相应诊疗活动，不单独执业（在乡镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师除外）。

4.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同（使用两个以上的名称时，与第一名称相同）。

坚决杜绝假专家、假医生坐诊；

医疗广告依法上报审批，不刊播发布虚假违法医疗广告。

5.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。

6.加强医疗质量管理，规范各类诊疗行为，提高诊疗服务水平，确保医疗安全。

规范各种医疗文书书写，严格按照《处方管理办法》《病历书写基本规范》等规定执行。

7.按照有关药械管理的法律、法规，加强药械管理。

不使用假药械、劣药械和过期失效药械。

8.贯彻执行上级有关开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的文件精神，确保工作落到实处，取得实效。

9.自觉接受卫生健康行政部门监督管理，按照规定及时申请校验，报卫生健康行政部门或审批部门批准同意后，方可开展诊疗活动。

以上承诺书一式四份，卫生健康行政部门、综合执法机构、审批部门和本医疗机构各执一份，如有违反，本医疗机构及本人自愿承担相应的法律责任。

承诺机构（盖章）:

法定代表人（签字）:

年月日