医院感染监测计划.docx

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医院感染监测计划

2015年环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案

为进一步规范我院的环境卫生学及消毒灭菌效果监测工作，有效预防医院感染，根据《医疗机构空气净化规范》、《医疗机构消毒技术规范》和《医务人员手卫生规范》等规范的要求，参照《医疗卫生机构消毒质量监测方案》，结合我院骨科疾病特点，特制定本方案。

一、空气的消毒效果监测

1、采样时间：

采用手术室消毒后与从事医疗活动前采样；未采用洁净净化空气的房间在消毒或规定通风换气后与从事医疗活动前采样，或怀疑与医院感染暴发有关时采样。

2、监测方法：

未采用洁净净化空气的房间采用沉降法，室内面积≤30m2，设内、中、外对角

线三点，内、外点距墙壁1米处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1米处，将普通营养琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面～；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿盖及时送检。

将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数，若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。

3、结果判定

非洁净手术部（室）、小针刀室空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（15min·直径９cm平皿）。

治疗室、注射室、换药室、消毒供应中心、化验室、各类普通病室、及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径９cm平皿）。

4、注意事项：

采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。

5、监测频次

对感染高风险部门如手术部（室）、麻醉恢复室、针刀室等每季度进行监测。

洁净手术部（室）及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测。

根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。

遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

二、消毒液的监测

1、常用消毒液有效成分含量测定

库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测；使用中消毒液的有效浓度测定可用上述方法，也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸（卡）进行监测，日常监测由各科室实施并记录，资料保存完整。

2、使用中消毒液染菌量测定

采样方法

用无菌吸管按无菌操作方法吸取被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。

醇类与酚

类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含%硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含%吐温80和%卵磷脂中和剂，醛类

消毒剂用含%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。

结果判断：

使用中灭菌用消毒液应无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。

注意事项：

采样后4h内检测

监测频次：

使用中灭菌用消毒液每月1次，使用中消毒液每季1次。

三、清洁用品的消毒效果监测

1、采样时间：

消毒后、使用前进行采样。

2、采样方法：

布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm，直接投入5ml含相

应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。

3、结果判定：

未检出致病菌为消毒合格。

4、监测频次：

每季1次

四、物体表面的消毒效果监测

1、采样时间：

在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样2、采样方法：

用5cm×5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积。

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2取100cm2。

剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。

门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。

采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

3、结果判定

洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、麻醉恢复室物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

、治疗室、注射室、换药室、针刀室、消毒供应室、化验室、普通病室，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

4、采样频次：

每季1次。

五、医务人员手卫生的效果监测

1、采样时间：

在接触患者、进行诊疗活动前采样。

2、采样方法：

被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱

液试管内，及时送检。

3、手消毒效果应达到如下相应要求

卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤

10cfu/cm

外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

4、监测频次：

每季度1次；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时

进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

六、皮肤的消毒效果监测

1、采样时间：

按照产品使用说明规定的作用时间，达到消毒效果后及时采样。

2、采样方法：

用5cm×5cm的灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，及时送检，被采表面<1００ｃｍ２，取全部表面；被采表面≥1００ｃｍ２取１００ｃｍ２,不规则的皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。

3、结果判定：

监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

4、注意事项：

采样皮肤表面不足，可用相应面积的规格板采样

5、监测频次：

每季1次。

七、灭菌效果的监测７、１压力蒸汽灭菌效果监测７.１.１物理监测法：

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

温度波动范围在±３℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

７.１.２化学监测法

７.１.２.１应进行包内、包外化学指示物监测。

具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。

如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。

通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

７.１.２.２采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

７.１.３生物监测法应每周监测一次。

７.１.３.１标准指示菌株：

耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢（ＡＴＣＣ７９５３或ＳＳＩＫ３１株），菌片含菌量为５０×１０５ｃｆｕ／片～５０×１０６ｃｆｕ／片，在１２１±０５℃条件下，Ｄ值为１.３ｍｉｎ～１.９ｍｉｎ，杀灭时间（ＫＴ值）≤１.９ｍｉｎ，存活时间（ＳＴ值）≥３.９ｍｉｎ。

７.１.３.２标准测试包的制作：

由1６条４１ｃｍ×６６ｃｍ的全棉手术巾制成。

制作方法：

将每条手术巾的长边先折成３层，短边折成２层，然后叠放，制成２３

ｃｍ×２３ｃｍ×１５ｃｍ大小的测试包。

７.1.３.３标准生物测试包或生物ＰＣＤ的制作方法：

将两个标准指示菌片分别装

入灭菌小纸袋内，置于标准试验包的中心部位即完成标准生物测试包或生物ＰＣＤ的制作。

７.１.３.４监测方法：

将标准生物测试包或生物ＰＣＤ，置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。

经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨

水培养基中，经５６℃±１℃恒温箱培养７ｄ（自含式生物指示物按产品说明书执行）观察培养结果。

7.１.３.５结果判定：

阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。

阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格，同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

７.１.３.６小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物ＰＣＤ，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。

生物测试包或生物ＰＣＤ应侧放，体积大时可平放。

７.１.３.７采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

７.１.３.８可使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。

７.１.３.９注意事项：

（２如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。

（３）若采用自含式生物指示物则无需做阴性对照。

７.１.４Ｂ－Ｄ试验

７.１.４.１预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行Ｂ－Ｄ测试，Ｂ－Ｄ测试合格后，灭菌器方可使用。

Ｂ－Ｄ测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。

７.１.４.２Ｂ－Ｄ测试方法

（１）Ｂ－Ｄ测试包的制作方法：

Ｂ－Ｄ测试包由１０0％脱脂纯棉布或１００％全棉手术巾折叠成长３０±２ｃｍ、宽２５±２ｃｍ、高２５ｃｍ～２８ｃｍ大小的布包；将专用Ｂ－Ｄ测试纸，放入上述布包的中间；制成的Ｂ－Ｄ测试包的重量要求为４ｋｇ±5％。

或采用一次性使用的Ｂ－Ｄ测试包。

（２）Ｂ－Ｄ测试方法测试前先预热灭菌器，将Ｂ－Ｄ测试包水平放于灭菌柜内灭菌车的前底层，靠近柜门与排气口底前方；柜内除测试包外无任何物品；１３４℃，３.５ｍｉｎ～４ｍｉｎ后，取出测试包，观察Ｂ－Ｄ测试纸颜色变化。

结果判定Ｂ－Ｄ测试纸均匀一致变色，说明Ｂ－Ｄ试验通过，灭菌器可以使用；变色不均，说明Ｂ－Ｄ试验失败，可再重复一次Ｂ－Ｄ测试，如果合格，灭菌器可以

使用；不合格，需检查Ｂ－Ｄ测试失败原因，直至Ｂ－Ｄ测试通过后该灭菌器方能使用。

７.１.５注意事项

７.１.５.１紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物ＰＣＤ中加用第５类化学指示物。

第５类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

7.１.５.２采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

７.１.５.３灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物监测。

物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合ＧＢ１８２７８的有关要求。

对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

预真空（包括脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行Ｂ－Ｄ测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

７、２干热灭菌效果监测

７.２.１物理监测法每灭菌批次应进行物理监测。

监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各层的内、中、外各点，关好柜门，引出导线，由记录仪中观察温度上升与持续时间。

温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。

７.２.２化学监测法每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。

对于未打包的物品，应使用一个或者多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。

经过一个灭菌周期后取出，据其颜