电子病历书写要求规范样本Word格式文档下载.docx
《电子病历书写要求规范样本Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历书写要求规范样本Word格式文档下载.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
普通项目
姓
名
单
位
性
别
联
系
人
年
龄
入院时间
月
日
时
分
民
族
采史时间
婚
否
记录时间
住
址
陈
述
者
籍
贯
可
靠
性
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：
籍贯须写明省、市或县别；
通信地址要详细到家庭门牌号码或村组；
应在入院日期一栏中注明入院时刻；
病情陈述者必要填写，如是患者本人，填入“患者”，如系她人代述，要注明与患者关系，如“患者妈妈”，并注明可靠限度。
（2）
主诉
主诉内容应以患者入院重要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不适当用诊断或检查成果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；
“尿频、尿急3小时”。
（3）
现病史
准时间先后精确记载重要疾病发病日期、诱因、发病缓急以及有关症状发生时间和发生、发展、变化过程；
按系统询问随着症状；
过去检查及治疗状况；
与鉴别诊断关于阴性症状，以体现本病症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止漏掉，同步还应突出重点，以免混淆。
（4）
过去史
普通健康状况：
健康或虚弱。
急、慢性传染病史：
准时间顺序记载其疾病发生时间，治疗成果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与当前病情关于而确未发生传染病记载于此项中，以备参照。
曾否防止接种：
其种类及近来一次接种日期。
按系统询问关于疾病：
涉及眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”。
（5）
个人史
出生地及经历地：
特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明详细疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。
1）生活及习惯：
涉及饮食、起居习惯，烟、酒嗜好限度及特殊个人兴趣等。
2）过去及当前职业及其工作状况：
涉及工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
3）月经史：
自初潮至当前状况，涉及初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。
末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状。
可用语言描述或用如下方式表达：
初潮年龄（每次行经天数）/（经期间隔天数）闭经年龄
举例：
16岁3—5天/30—32天，48岁。
4）婚姻状况及生产史：
何时结婚，配偶健康状况，如已死亡，述明死亡因素及年份，生产与否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。
5）冶游史：
对可疑患者均应询问有无不洁性交史。
（6）
家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女健康状况，如已死亡，记明死亡因素。
疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
（7）
体格检查
普通状况：
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；
发育（正常、异常、欠佳）；
营养（良好、中档、欠佳、消瘦、肥胖）；
体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；
面色（如红润、晦暗等）；
表情（焦急、痛苦、慢性病容）；
神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合伙否等。
皮肤：
色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。
并明确记述其部位、大小及限度等。
淋巴结：
全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；
局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部：
头颅：
大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部：
眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔（大小、形状、两侧与否对称、对光反映、调节反映），视力及视野（粗测）。
必要时眼底检查。
耳部：
耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。
鼻部：
有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：
呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂；
牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；
牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；
舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；
口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着；
扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物；
咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动状况，软腭运动状况，悬雍垂与否居中，吞咽正常否。
颈部：
与否对称，有无强直、运动受限，压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块，气管与否居中，甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓：
形状，与否对称，肋间饱满或凹陷，运动限度，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房状况（乳头位置、乳房大小、皮肤性状；
有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。
肺脏：
视诊：
呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：
语音震颤两侧与否相等，有无摩擦感。
叩诊：
反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：
注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。
注：
阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
心脏：
心尖搏动位置、范畴、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。
心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。
左右心界线以每肋间距胸骨中线厘米（cm）数记载，须注明锁骨中线至前正中线距离。
右cm
肋间
左cm
2.0
II
3.0
III
4.0
IV
6.0
V
8.0
心率及心律，如节律不整，应同步计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较积极脉瓣与肺动脉瓣第二音强弱。
有无杂音，应注意杂音发生时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等，有无心包摩擦音。
腹部
视诊
呼吸运动状况，腹壁与否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部状况。
触诊
腹壁：
柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其限度，拒按或喜按，有无反跳痛；
有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动影响，有无搏动及波动等。
肝脏：
可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突厘米（cm）数。
注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。
胆囊：
可否触及，大小，有无压痛。
脾脏：
可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘厘米（cm）数。
肾脏：
能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊
肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、肾区有无叩击痛。
腹部有无过度回响，有无移动性浊音。
听诊
肠蠕动音（增强、削弱、消失、异常如气过水声等）及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
外生殖器：
阴毛分布；
外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；
睾丸位置、大小、硬度、有无压痛；
附睾有无结节及肿痛；
精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；
阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；
如肿胀，当用透照实验，以明确与否鞘膜积液。
女性生殖器检查（参见妇科检查）必要有女护士在旁协助，或由女医师检查。
肛门：
有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。
必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢：
脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；
脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；
肋脊角有无压痛或叩痛；
四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；
肌肉张力与肌力，有无萎缩；
关节有无红肿、畸形及运动障碍。
甲床有无微血管搏动；
股动脉及肱动脉有无枪击音；
桡动脉搏动及血管硬度。
神经系统：
四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
（8）
专科状况
如外科病历须写外科状况，其他科如妇科状况、眼科状况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科关于体征。
（9）
辅助检查
入院后24h内重要实验室检查：
如血、尿便常规检查，以及x线，心电图检查等。
入院前重要检查成果也可记录于病史中。
（10）
病情摘要
用100—300字简要扼要地综述病史要点、阳性检查成果、重要阴性成果及关于检查数据。
（11）
初步诊断
入院时重要伤病已确诊者，可写“诊断”。
依照所有病史及初步检查成果，通过综合分析，可作出所有既有疾病初步诊断，分行列出。
其顺序依下列原则：
重要病在先，次要病在后；
本科病在先，她科病在后。
重要诊断也许不止一项时，记录也许性最大一项或二项。
诊断名称先写病名，另一方面按需要记明类型、部位、侧别；
诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
初步诊断记于病历纸右半侧。
（12）
签名
病历书写者记载完毕签名后，由上级医师审视，提出修改意见，再由书写者将修改意见录入微机，签上级医师全名，打印出病历由经治医师、上级医师分别手工签名。
签名笔迹必要端正清晰。
在书写电子病历时，签名最后一种字与上行最后一种字对齐。
电子病历打印后，由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效，
示例：
副主任医师：
xxx/医师：
xxx
手签：
（13）
最后诊断
初步诊断确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧，与初步诊断并列），涉及病名、确诊日期，并签名。
入院病历最后诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。
最后诊断与初步诊断完全相似时，可在最后诊断项目下写“同右”二字。
最后诊断填写原则：
1.重要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性状况在后；
2.严重疾病在前，轻微疾病在后；
3.本科疾病在前，她科疾病在后；
4.对于一种复杂疾病诊断填写，病因在前，症状在后。
四．入院记录
入院记录内容、顺序普通与入院病历同。
1）
普通项目书写规定和规范同入院病历。
2）
主诉、现病史书写规定和规范同入院病历。
3）
对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同入院病历。
4）
神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝腱反射、巴宾斯基征等即可。
5）
免写小结。
6）
入院记录由住院医师书写并签名，由上级医师审核改正后签名于住院医师姓名左侧。
入院记录最后诊断由上级医师书写并签名。
7）
实习医师所有病历均按模版书写入院病历即大病历（再次入院病人除外），轮转、进修医师至少一种月内写入院病历。
五．
病程记录
初次病程记录
新病人入院，住院医师应在2小时之内完毕初次病程记录。
规定对重要疾病进行全面系统而又简要扼要描述。
应紧密环绕如下五个要素书写：
普通项目（姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别）；
主诉、简要病史、重要阳性体征和重要阴性体征、有诊断意义辅助检查；
诊断或初步诊断（涉及重要及次要疾病，已证明或未证明者）；
诊断根据、诊断分析（可以明确诊断依照病情、查体重要发现和重要辅助检查成果
提出诊断根据；
对于诊断不明确，应书写诊断分析，记录拟诊讨论，鉴别诊断等内容。
诊断筹划（依照初步诊断，订出检查项目、完毕日期及详细治疗方案，要有针对性，不可用“完毕术前准备，择期手术”等笼统性词句）。
上级医师必要亲自审定筹划，并监督实行。
诊断筹划四要素：
✧
筹划检查项目应写明名称及完毕日期。
如“急查血常规、血型”、“明晨抽血查肝功能……”、“1999-9-28上午查心电图”等。
治疗方案应先写出原则，依原则写出详细重要药物名称、剂量、用法，疗程（特殊药物，如激素，化疗药物等），如：
“抗感染，青霉素80万u，肌注，2/日”。
外科手术病人，应写出急诊手术还是择期手术，拟手术名称和麻醉方式，术前作那些详细准备等。
对病人病情告知以及健康宣教筹划等。
普通病程记录
患者住院期间，新入院病人在入院前3天必要每天记录病程记录，病重、病危患者每天至少记一次病程记录，病情变化或更改治疗方案应随时记录；
由科内病室转入（出）本科ICU病房者，在病程记录中作必要记载。
一级护理患者3天记一次；
慢性伤病员可以5～7天记录一次病程记录。
术后前三天，每天至少记录一次。
一级护理患者至少3天记录一次；
二级护理患者至少5天记录一次，三级护理患者至少7天记录一次病程记录。
住院时间较长者每月书写一次阶段小结。
每做一项检查或更改医嘱，均应写明其因素和目。
记录内容：
a）
患者当前主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检查重要发现，病情分析及诊治工作进行状况。
b）
特殊检查成果及其判断。
c）
在住院过程中进行一切诊断、治疗性手术或穿刺等操作记录，均应详细记录操作过程及成果。
d）
关于患者特殊检查成果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学成果等，均应及时结合临床病情加以分析及解决，并随时记录其纠正状况。
e）
慢性病患者，需记录每一阶段检查或治疗后小结及交、接班小结。
上级医师查房记录
上级医师查房记录：
患者入院后48小时内完毕主治医师查房记录，此后每周至少有一次主治医师查房记录。
涉及：
明确诊断根据；
鉴别诊断分析；
拟定诊断；
治疗方案等内容。
入院一周内完毕主任医师或副主任医师查房记录。
此后每周至少有一次主任医师或副主任医师查房记录。
诊断根据；
鉴别诊断；
治疗原则；
在治疗过程中应注意事项等内容。
会诊记录
全院会诊记录是病案中特殊记录，应另起一页，由会诊医师书写，放在病程记录背面。
凡需要她科会诊、特殊检查或特殊治疗者，普通须经主治医师提出或批准，由住院医师填写会诊单或关于申请单。
填写内容应依照申请目，填写必要病史、体格检查、检查成果及申请单所规定各个项目。
紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急”字。
接受上述邀请科室，普通会诊应在48小时内完毕会诊，紧急会诊须15分钟内应诊。
会诊医师必要是主治医师以上人员。
申请科室负责医师应在场简介病情，协助解决。
经治医师必要于会诊当天在病程记录中专项记录科间会诊意见，标明“XX科XX主治医师会诊记录”，记录内容中必要注明本科室上级医师对与否执行会诊意见批示。
术前小结及术前讨论
术前小结内容应涉及术前诊断、拟施手术、手术适应证和禁忌证、术中也许遇到问题及其防止办法、术后并发症、术前准备、患者家属签字等。
病情危重者、也许致残或死亡手术、本院初次开展新手术、疑难杂症或术前未定术式手术等，应组织并记录科内、科间或全院术前讨论；
其内容与术前小结相似，但应更全面、详细。
同步，还须详记上级医师批示、科内或院内集体讨论意见、与家属谈话内容、手术申请报告及机关领导批示等。
手术记录
1）所有手术，都应书写手术记录。
手术记录应在术后24h内由手术者写成，如由助手代写，手术者需予审修、签字。
2）术中所见：
注意描述病灶部位、范畴、大小、病变限度及邻近器官状况。
对恶性肿瘤注意记录病变外浸限度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散状况。
描述内容应详细、精准，尽量采用数据表达。
3）手术过程：
涉及皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外及解决过程、手术标本肉眼观测以及送检状况、签名等。
4）术中意外：
应记载发生时间、情节、解决后果；
还应记载上级医师临场指引或参加解决状况。
内容应详细详细，例如脏器切除范畴、器官重建方式（如吻合口位置、大小）、操作先后测定数据变化（如分流术前、后门脉压值），植入异体（如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚髌器等生产厂家、材质、品牌和型号规格）状况，器官移植供体（采集和保藏办法和时间）来源等。
如操作环节复杂，难以用文字表达清晰者，可加绘简图表达。
麻醉记录单
凡由麻醉科医师施行麻醉手术，均应有麻醉记录单。
体外循环心脏手术，还应有体外循环记录单。
体外循环记录单记录内容涉及：
心肺机和人工肺型号规格，预充液，动、静脉插管连接方式，心肌保护，灌注方式，转流过程，体外循环中监护数据，灌注师签字等。
8）
术后病程记录
术后病程记录应在手术记录单后另页书写，至少连记3天，后来再依照病情变化状况增减次数。
对病情特重、不稳多变（如心肺复苏尚未脱险患者）或也许发生不测者，应随时记录。
初次术后病程记录应对手术状况作简要描述，涉及麻醉方式、手术方式、术中所见、手术通过、失血量、补血补液量、脏器误伤限度及解决方式、各种导管和引流管放置、手术意外状况等，同步还必要写清患者到达科室确切时间、麻醉苏醒限度、患者到达科室时生命体征、术后也许浮现病情变化及重要解决办法和注意事项。
普通术后病程记录内容应涉及：
各专科重点内容（如脑外科神经定位体征、心脏手术后循环功能、肺手术后呼吸功能、消化道手术后水和电解质平衡及消化道功能、骨科肢体血循环等观测和解决），其中涉及与术后康复关于异常检查成果分析和解决。
与术后康复关于疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等）诊治状况。
手术后并发症（初期和晚期）发现、诊治过程及其转归。
手术后常规解决事项（涉及切口、缝线、各种导管和引流管解决、饮食和康复过程等）。
手术疗效内容应详细确切，避免采用“普通状况尚可”、“状况无特殊”、“效果尚满意”之类不明确词句。
尽量采用科学数据表达，并与入院时主诉症状相对照，从而衬托手术疗效水准。
9）
转科记录
因病情需她科治疗者，经会诊征得她科负责医师和本科副主任医师以上批准后，方可转科。
电子病历转科时，按程序规定，待书写完转科记录后，按关于规定传播到相应科室。
转科记录涉及：
普通项目：
姓名、性别、年龄等；
现病史及与所转科关于病史，重要过去病史等；
体检、检查和其她检查重要发现；
本科曾进行治疗及其效果；
病情演变状况，本科意见及会诊意见；
诊断或初步诊断。
接受科室按规定书写转入记录，格式同入院记录。
10）
急救记录
当患者浮现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入急救工作。
急救记录重要内容如下：
急救现场由科主任或具备高档职称医师负责指挥。
随时记录浮现险情确切时间及重要征象。
参加急救工作各医师对险情重要分析判断，提出办法和建议，均应详细、详细、认真记录。
随时详细记录急救办法执行状况，及病情演变状况。
记录急救成果及终结急救理由。
若急救失败应精确记录患者死亡时间（年、月、日、时、分），并记录拟定患者死亡根据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。
家属意见（如“批准停止急救”或有特殊尸体护理规定等）。
参加急救人员姓名、职称。
11）
出院小结
患者出院时应简要记录入院后病情演变、治疗通过、出院时状况、最后诊断及出院医嘱等。
重要内容涉及：
姓名、性别、年龄、科别及住院号。
入院日期、入院诊断；
出院日期、出院诊断；
住院天数。
简述入院时病情（如主诉、重要症状、体征）；
重要检查或重要检查成果；
入院后治疗通过及病情变化；
使用重要药物、剂量、用法、疗效及毒副反映等。
若为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术时间、办法、术后病理、术后功能恢复限度、化疗或放疗使用状况等。
出院时患者状况（有无自觉症状，体检重要发现，重要检查及检查成果等）。
出院医嘱（涉及普通劝告、建议、复查详细时间、注意事项、出院带药名称、剂量、用法及疗程等）。
12）
死亡患者医疗文书
1）死亡证明
患者死亡时，经治或值班医师应填写死亡证明。
。
死亡小结
患者死亡后，经治医师应及时于24小时内在住院病历中完毕死亡小结，重要内容涉及：
姓名、性别、年龄、部职别、科别、床号、住院号、入院日期、入院诊断。
简要描述入院时重要症状、体征；
重要检查成果及检查数据。
简述入院后治疗及病情发展状况；
重要治疗药物及特殊疗法及其疗效或反映；
会诊或讨论意见；
手术状况及解决；
病情恶化时间及限度。
死亡前患者重要临床体现及体征，重要辅助检查成果，重要急救办法及效果或反映。
死亡详细时间；
死亡时科别、科室、床号；
死亡时间、死亡时诊断。
f）
死亡因素初步分析。
死亡病例讨论
为了检讨医疗实践中经验教训，对每例住院死亡患者均应进行死亡病例讨论，从中总结经验、吸取教训，不断提高医疗护理质量。
死亡病例讨论记录由经治医师记录书写，上级医师审视后签名。
应在患者死亡后一周内完毕死亡病例讨论，其重要内容涉及：
同死亡小结。
死亡患者诊断及死亡时间。
死亡讨论时间及地点，参加人员及主持人姓名。
升级会员 