南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册样本Word下载.docx

南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册样本Word下载.docx

《南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册样本Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南充市顺庆区人民医院医疗质量管理手册样本Word下载.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及重要临床、医技、药剂科室主任构成。

负责制定，修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目的及质量考核原则，制定适合我院医疗工作制度，诊断护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与解决预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、解决。

负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，贯彻奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人构成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。

对科室医疗质量全面管理。

定期逐个检查登记和考核上报。

-2-

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组监督考核工作。

各科室成立医疗质控小组，对本科室医、护质量随时指引、考核。

形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故防止及解决委员会。

分别负责有关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、严格执行以岗位责任制为中心内容各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊断护理技术操作规程常规。

2、重点对如下核心性制度执行进行监督检查：

（1）病历书写制度及规范

（2）危急重症急救制度及首诊责任制

（3）三级医师负责制及查房制度

（4）术前讨论及手术审批制度

（5）医嘱制度

（6）会诊制度

（7）值班及交班制度

（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

-3-

（9）医疗缺陷登记及过错（纠纷）报告制度

（10）传染病登记及报告制度

（11）业务学习制度

（12）核对制度

（13）医患沟通制度等

3、医技科室要建立标本签收、核对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。

逐渐建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教诲，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定范畴执业。

2、新进人员岗前教诲，必要进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊断护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。

3、不定期举办全员质量管理教诲，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违背医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行个别强化教诲。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院关于规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参加，人人过关。

要把“三基”、“三严”作用贯

-4-

彻到各项医疗业务活动和质量管理始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和惯用急诊急救设施、设备用法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

六、建立完整医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药物、病案、医院感染管理等质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及办法。

（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，上级医师查房指引能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）分管院长应组织职能部门和有关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行质量管理办法及评价办法。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、记录，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，拟定应改进

-5-

事项及重点，制定改进办法。

（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科

室主任联系会上通报。

（3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核成果、医疗质量指标等，分析后提出整治意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。

科室质控小组应依照整治建议制定整治办法，并上报有关职能部门。

（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理办法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制定整治筹划及办法。

七、建立医疗质量管理奖励基金。

制定医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

医疗质量检查考核成果与科室、个人效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘任等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

-6-

医务科工作筹划

为了全面提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，增进医院发展，特制定如下工作筹划：

一、加强质量监督、保证办法贯彻到位：

要严格执行医院医疗质量管理制度，定期检查督促贯彻。

1、每月组织一次医务人员学习《医疗纠纷防范办法48条》、《执业医师法》、《输血管理法》、《病历书写规范及病历管理规定》、《处方管理规定》、《麻醉药物、精神药物管理条例》等卫生法规，使每个工作人员做到文明行医，规范执业。

2、每天上午到各科室巡逻，每周五协同职能科室进行质量大检查，发现问题及时解决。

3、将检查成果每月与工资挂钩，并予发布。

二、加强科研教学工作：

1、每月组织2-3次业务讲座，每年组织2-3次业务考试。

2、各科室年度开展项新技术。

3、每季度组织一次全院病历评比活动。

4、严把实习、进修关，加强实习、进修生组织纪律管理。

三、加强中青年医师培训工作：

1、争取选2-3名中青年医师到上级医院进修学习。

2、对进修后返院人员提供协助，有目的进行培养。

-7-

医疗质控工作筹划

依照《二级综合医院评审原则》和文明医院原则，配合我院创立二甲医院实行实行，特制定本工作筹划：

1、成立以院长为首医疗质量管量委员会，依照医院关于奖惩制度，制定考核细则。

2、质量检查采用自查与抽查，定期与不定期，重点与全面相结合方式，科室每月一次自查，职能科每周一次检查，医院每季度一次大检查。

3、各科室实行院、科、医师三级质量管理，采用自控，互控，院控等形式，质量管理与奖金挂钩。

4、各科质量考核采用倒扣分形式，在当月奖金中兑现，年终汇总评分作为评比先进科室及个人参照条件。

5、凡医院季度检查扣分超过70分以上科室，扣发科室负责人20%职务津贴。

6、各科室应有切实可行质量管理方案（涉及目的和办法），如对个人进行考核，对多次质量考核不合格者，可处以批评教诲、扣奖金以及待岗解决。

-8-

三级医师查房等医疗核心制度并且有详细记录。

6、认真执行医患沟通制度、病情谈话签字制度及重点病人诊治制度。

-9-

7、严格执行全程医疗质量控制办法及医疗安全预警制度，有差错事故登记记录分析及奖惩贯彻。

8、有传染病、伤害监测、艾滋病筛查等登记报告。

9、加强院内感染管理组织，严格执行消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。

10、坚持血液三统一管理，临床输血指征掌握严格，输血谈话签字率100%，成分血使用率达90%以上。

11、合理用药、减少抗生素使用率，药师对处方进行审核，对不合理处方有登记；

按麻醉药物、精神药物管理规定做好麻醉药物、精神药物采购、储存保管、调配使用、回收、销毁。

五、卫生技术人员基培训及业务学习

1、有全院性业务学习及三基训练筹划并认真贯彻，理论测试与技能考核全员合格度100%。

2、每月2-3次业务学习，每年2-3次三基考试。

-10-

防范医疗事故预案

为保障我院医疗安全，最大限度防止医疗事故发生，结合我院二甲医院创立实行方案规定，特制定本预案。

一、目：

杜绝医疗隐患，防止医疗事故发生，以事前防范为主，做到防范于未然。

二、预案启动：

本预案是我院医疗质量目的管理，应常抓不懈。

对手术室、急诊科和内儿科进行重点防止。

三、组织管理：

我院成立以王浩宇院长为组长防范医疗事故领导小组，名单如下：

组长：

XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

领导小组分3个专业组：

业务组：

XXXXXXXXXXX

行管组：

XXXXXXXXXXX

后勤组：

-11-

四、防范办法及职责：

1、业务组：

依照质量考核原则对全院医疗、护理、医技和药剂科进行质量考核。

每天进行业务查房，对急危重病人诊治工作会同科主任进行指引，发现问题及时处臵。

定期组织业务人员学习《执业医师法》、《医疗事故解决条例》等有关法律法规，同步组织科内新业务、新技术培训学习工作，提高全院业务技术水平。

通过规范执业、严格执行医疗核心制度、认真执行谈话签字制度、提高技术水平、加强全程医疗质量控制、执行医疗安全预警制度等将医疗事故消除在萌芽状态。

2、行管组：

负责全院从业人员医德医风考核工作，并接受患者及家属投诉。

每日对在岗人员院纪院规、服务态度差等进行抽查，规定医务人员对患者热心、贴心和尽心。

对服务态度差、接受患者吃请、索要病人钱物业务人员要坚决查处。

努力使医患关系好转，减少纠纷发生。

3、后勤组：

负责全院物质供应，安全保卫工作，做到三通（水通、电通、气通），三下（下收、下送、下修），每周对全院医疗设备维修保养一次。

能及时为患者排忧解难，让患者满意，防止事故发生。

五、成果评价：

院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组工作进行考核，发现问题及时整治，不断完善防止医疗事故发生办法，制定更加符合我院状况质量控制及考核原则。

-12-

解决医疗事故预案

为了保护患者和医院及其工作人员合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时、对的、合法解决医疗事故，结合我院二甲医院创立实行方案规定，特制定本预案。

及时、对的、合法解决医疗事故或医疗纠纷。

尽最大限度保护患者合法权益，维护医疗秩序。

发生医疗事故或也许发生医疗事故医疗过错行为时即启动本预案。

三、组织设立：

医院成立以王浩宇院长为组长解决医疗事故领导小组。

名单如下：

XXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXX

四、解决办法及职责：

1、全院所有医务人员均有责任和义务向科室负责人或院领导及时

报告医疗事故或也许引起医疗事故医疗过错行为为。

-13-

2、科室负责人接到报告后及时向医务科报告，医务科接到报告后及时赴事故现场，同步向院长报告。

3、医务科及分管领导应及时对医疗事故或医疗过错行为进行调查核算，得出初步结论，同步组织科内或院内舆会诊，制定进一步诊治方案。

如本院条件限制可以转诊，防止对患者损害扩大，并将调查成果及会诊成果向患者家属解释，对有异议有关病历资料和药物器械进行封存。

争取采用合法途径解决纠纷。

4、在发生医疗事故后6小时之内，领导小组向市局和市医学会及保险公司报告，由医务科和护理部配合市局有关部门作好调查取证工作。

5、如也许导致医患矛盾激化，危及医疗机构、医务人员和患者安全事件，由保卫科向派出所报告。

对每例医疗事故解决完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故因素，负责人，事故级别、惩罚进行分析总结，及时整治解决预案，以防止医务事故和再次发生。

-14-

医疗质量及安全考核细则

1、各班医生必要在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属资询、疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。

否则每例次扣款50元。

2、对门诊病人及住院病人，必要按《病历书写规范及病历管理规定》及时书写门诊工作日记、门诊病历及住院病历。

所有处方书写，必要严格执行《处方管理规定》。

惩罚按病历质量评分原则执行。

3、普通急诊病人上级医生8小时内查房，危重病人上级医生随请随到、及时查房，并由经治医生作好记录。

如不准时完毕每例次扣款20元。

4、对新病人、危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。

5、住院病人血尿常规作为必查项目，其他辅助检查按单病种需要进行，检查成果要及时粘贴，如病人不肯检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。

6、对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。

否则每例次扣款20元。

7、对会诊、转诊病人要严格按病历管理规定执行。

否则每例次扣

-15-

款20元。

8、急、危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清晰，

履行签字手续，必要搬动做检查时，必要有医护人员跟随急救，并作15好有关记录。

9、凡急诊急救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危告知书。

否则每例次扣款10元。

10、急诊病人须她科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调“会诊单”。

11、小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想固然套用成人剂量。

不得过份向病人强调某种药物疗效，用“效果也许要好些”简介为宜。

应用抗生素时，要严格执行《医疗机构抗生素应用指南》有关规定。

12、夜班医生应随叫随到，不得以任何借口迟延，在非急救病人时，护士不得执行口头医嘱。

13、危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必要做好本班状况记录。

14、院外会诊或请上级医院医师会诊、手术，应请示医务科批准后方可进行。

否则每例次扣款100元，所导致一切后果均由负责人承担。

15、凡开展新项目、新技术、新疗法，必要上报医务科审批。

-16-

16、大手术、新开展手术、难度大手术，均应认真进行术前讨

论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请关于院领导、麻醉科及其他有关科室参加。

-17-

医疗管理核心制度

1、医疗质量管理制度

（1）坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院各项工作中。

（2）建立健全质量保证体系，建立院、科两级质量管理组织，配备专（兼）职人中，负责质量管理工作。

（3）院、科两级质量管理组织要依照医院分级管理原则规定和自身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。

（4）质量管理方案重要内容涉及：

建立质量管理目的、指标、筹划、办法、效果评价及信息反馈等。

（5）加强对全体人员进行质量管理教诲，强化质量意识，积极组织医务人员参加质量管理活动。

（6）院、科两级质量管理组织定期组织活动。

科质量管理小组每月进行一次自查，院质量管理委员会每季一次医疗质量全面检查分析，并做好相应工作记录。

定期总结、报告、反馈。

（7）实行医疗质量管理责任制，建立健全检查、考核制度，做到逐级负责，责任贯彻，层层把关。

（8）质量检查成果与评优、奖惩相结合，并纳入院、科两级评审。

2、门诊首诊负责制度

（1）首诊科室是指患者来院就诊第一种科室，该科室接诊医师为首

-18-

诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由回绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出

诊断和解决意见。

（2）门诊患者到有关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责精神，详细询问病史，精心进行诊治。

如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属她科疾患，应予以认真解决，耐心解释，简介患者到她科就诊。

（3）如遇到诊断有困难或涉及多学科患者，首诊医师应先完毕病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指引，必要时邀请她科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。

（4）首诊医师邀请其她科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

（5）病情涉及到两科以上患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则依照患者重要病情收住院，如有争议由门诊部主任依照病情决定，科室不得拒收患者。

在未拟定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

（6）各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。

禁止在患者及家属面前争执、推诿。

-19-

3、三级医师负责制度

（1）在临床科室整个医疗活动中，必要履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

即主治医师对住院医师诊断工作负责，副主任

医师、主任医师应对主治医师诊断工作负责。

（2）医师解决疑难、医疗文献书写、质量管理等。

（3）在各种诊断活动中，下级医师应及时向上级医师报告，并听取上级医师指引意见，上级医师有责任查询下级医师工作，上通下20达，形成一种完整诊断体系。

（4）下级医师必要认真执行上级医师批示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不对的诊断和解决，由下级医师负责；

若下级医师向上级医师报告，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际解决意见，所导致不良后果，又上级医师负责。

若下级医师不执行上级医师批示，擅自更改或迟延而延误诊治，甚至导致不良后果，由下级医师负责。

（5）若下级医师对上级医师解决意见持不同看法时，仍应执行上级医师决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

4、核对制度

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查十对”。

三查是：

摆药时查；

服药、注射、处臵前查；

服药、注射、处臵后查。

十对是：

对床号、姓名、性别、

-20-

年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（3）清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、精神药物时要通过重复核对；

静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给各种三级负责制体当前查房、手术、门诊、急诊、值班、急救、药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经2人核对，无误后方可输入，输血时须注意观测，保证安全。

手术室

（1）接患者时，要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、麻醉办法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

药房

（1）配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；

核对标签（药袋）与处方内容与否相符；

核对药物有无变质，与否超过有效期；

核对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。

-21-

输血

（1）血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1次。

（2）发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血实验成果、血瓶号、采血日期、血液质量。

检查科

（1）采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目。

（2）收集标本时，核对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

（3）检查时，核对试剂，项目、化验单与标本与否相符。

（4）检查后，核对目、成果。

（5）发报告时，核对科别、病房。

病理科

（1）收集标本时，核对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

（2）制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，核对科别、病房。

放射科

（1）检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。

（2）治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

-22-

剂量。

（3）发报告时，核对科别、病房。

理疗

（1）进行各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，核对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针断针。

供应室

（1）准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，核对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。

特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、TCD等）

（1）检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。

（2）诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。

其她科室亦应依照上述规定精神，制定本科室工作核对制度。

5、医师值班、交接班制度

（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依照科室大小和床位多少，单独或联合值班。

每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线征询。

-23-

（2）值班医师必要在上班前30min到达科室，接受各级医师交办医疗工作。

交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细理解危重患者状况。

（3）各科医师在下班前应将危重患者病情和解决事项记入交班薄，并做好交班准备。

值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入交接班薄。

（4）值班医师负责各项暂时性医疗工作和患者暂时状况解决，对急诊入院患者及时检查，填写