医院临床用血的管理实施细则.docx

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医院临床用血的管理实施细则

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XXX医院

临床用血管理实施细则

一、总则……………………………………………………………………………………1

二、输血原则………………………………………………………………………………1

三、输血申请………………………………………………………………………………2

四、受血者血样采集与送检………………………………………………………………3

五、临床输血………………………………………………………………………………4

六、特殊用血情况…………………………………………………………………………5

七、输血科工作……………………………………………………………………………5

八、用血管理………………………………………………………………………………7

医院临床用血管理实施细则

为贯彻《中华人民共和国献血法》和卫生部颁布的《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》等文件的精神，使我院临床输血走向科学、合理、安全的正确轨道，特制定如下规定。

一、总则

1、广大医务人员应明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，对输血可能引起经血传播疾病和免疫不良反应要有明确的意识，对患者及其家属有义务进行预防和控制血源性疾病传播的宣传，以及履行知情同意认可的告知义务.

2、加强对全院临床用血科室医师依法用血的宣传,转变输血观念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，杜绝“安慰血、营养血、人情血”类性质的输血，实施全面血液保护措施，积极开展贮存式自体输血、急性等容稀释及术中血液回收等方式的自体输血工作,保证科学合理用血，避免因不规范输血导致医疗纠纷的发生。

3、加强我院“临床输血管理委员会”对输血工作的指导和监督作用，对临床输血业务进行权威性的指导并对临床输血管理中的争议进行权威性的仲裁。

4、加强对输血工作人员依法管理血液的宣传,在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。

二、输血原则

1、负责医师根据输血目的，确定输用血液制品的种类和数量，减少不必要的输血，能用药物达到治疗目的的，坚决不使用各类血液成分及制品。

2、输血指征掌握:

凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。

三、输血申请

1、申请输血，负责医师必须认真详细填写《输血申请单》，经主治医师以上的负责医师签字同意后（急诊除外）,连同受血者血样按医院输血申请管理要求送交检验科备血。

2、决定输血治疗方案后，医师必须依法履行输血告知义务,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。

3、《输血治疗同意书》填写要规范,对同意书上的项目要全部准确填写,对输血前检测（HIV、HCV、HBV五项、ALT）签字时未进行检测的要在送输血科的《输血申请单》中注明,输血科将用、备血标本进行以上检测,同时《输血治疗同意书》上要标明“已抽标本送检,结果见后附检测报告”。

输注全血或一天用血量1600ml以上要医务科批准方可申请，才能备血。

4、申请单必须由本院医生申请并盖章，进修医生不得申请血液；申请血液时必须有明确的输血指征并提供当天血常规检测报告数据。

5、亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到克什克腾旗中心血库无偿献血，由中心血库进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或

配合型输血。

四、受血者血样采集与送检

1、确定输血治疗后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，送检者登记签名。

五、临床输血

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、由输血科取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理

盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

6.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

6.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重新鉴定ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

6.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

6.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

6.5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6.6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6.7必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，向输血科反馈所有已发生的严重的、意外的输血反应及输血并发症，帮助调查原因,输血反应回报单返还输血科保存。

输血科每月统计上报医务处。

8、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

六、特殊用血情况

1、紧急用血时，应及时向输血科说明患者病情及危险程度，使输血科能有目的准备血液成分及制品，配合临床抢救。

2、对已申请的血液成分及制品，如因病情变化不再需要时，要及时通知输血科；如血液短缺时，医师应与输血科建立一个优先供血的合作计划。

七、输血科工作

1、输血科人员加强科学合理安全输血新概念的宣传，做好自身输血采血和保存等各方面的保障工作，及对临床用血的监督工作，保证医院科学合理用血工作的顺利进行，杜绝“安慰血、营养血、人情血”及其它血源浪费现象。

同时做相应的统计工作，并将各科开展情况及时汇总上报。

2、血液入库、核对、贮存

血液制品入库前要认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

3、输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年

4、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

5、保存温度和保存期如下：

品种

保存温度

保存期

红细胞悬液

℃4±2

ACD：

21天;CPD：

28天;CPDA：

35天

洗涤红细胞

24±℃

24小时内输注

冰冻红细胞

±42℃

解冻后24小时内输注

机器单采浓缩血小板

2±℃22

24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）

新鲜冰冻血浆

20－℃

－20°C以下一年

普通冰冻血浆

20－℃

四年

全血

2℃±4

（同红细胞）

6、其他制剂按相应规定执行

7、当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录

8、交叉配血

8.1受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

8.2输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

8.3凡遇有下列情况必须按《输血科操作规程》有关规定作抗体筛选试验：

交叉配血不合时、对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者、手术备血。

8.4凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。

9、发血

9.1配血合格后，由医护人员到输血科取血。

9.2取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

9.3凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

9.3.1、标签破损、字迹不清；

9.3.2、血袋有破损、漏血；

9.3.3、血液中有明显凝块；

9.3.4、血浆呈严重乳糜状或暗灰色；

9.3.5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

9.3.6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

红细胞层呈紫红色；

9.3.7、过期或其他须查证的情况

9.4血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

9.5血液发出后不得退回。

八、用血管理

1、对全院临床用血，仅保证抢救用血，其它用血由输血科按供应量协调。

2、不定期召开医院输血管理委员会会议，讨论制定临床输血相关问题，对临床输血管理有争议的输血病例进行讨论，规范输血科及临床用血的工作行为。

3、输血科每月对所有用血科室的用血情况进行统计，并报医务科在全院进行公示。

4、各用血科室制定相应的输血标准和考核措施，以确保科学合理安全用血；其相应输血标准及考核措施要报输血管理委员会，以进行监督;对各科室用血指标，将纳入年度考核内容，进行奖罚。

5、加强对输血病人输血前的检测：

对所有输血病人，在第一次申请输血前进行HIV抗体，HCV抗体，HBV五项及梅毒血清试验的检测，检测结果报告入病历。

6、输血科对临床申请用血进行严格控制，按供应量进行手术安排，对与临床有争议的用血，可以先给予治疗，但此病历治疗后提交输血管理委员会进行评议，如为不合理用血，将对此科室用血进行控制。

7、输血科每次只发出血液3U，特殊情况由主管主任医师向输血科说明。

8、积极动员开展自体输血，特别是急性等容稀释及术中血液回收。

对能开展自体输血不开展的科室，用血将进行控制。

9、医务科定期对我院输血病历进行输血规范规定内容的核查。

10、输血管理委员会定期对输血科输血工作进行监督，如发现在工作中故意违规，将进行严肃处理。