最新老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识重点Word文档下载推荐.docx

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老年人心衰发病率急剧增长与衰老、高血压、冠心病、糖尿病等增加及医疗水平提高使患者生存期延长有关。

近年来,我国总体心衰住院死亡率呈现下降趋势,但同期老年心衰患者病死率较成年患者明显升高，我国人口老龄化趋势加剧,且心血管病及其危险因素仍在增加,预计未来老年人心衰患病率将继续攀升。

二、发病原因

（一）病因

老年心衰的病因主要包括心肌病变、心脏负荷过重、心脏瓣膜病及结构异常、心律失常等四类原因,常见疾病有冠心病、高血压、糖尿病、心瓣膜病、心肌病、心房颤动等。

退行性心瓣膜病、传导系统退行性改变、心肌淀粉样变性等老年特有的心脏改变也是老年心衰的重要病因。

（二）诱因

诱发老年心衰的原因更为广泛,常见诱因包括：

感染、急性心肌缺血、快速或缓慢心律失常、血压波动、钠盐摄入过多、输液输血过快和（或）过多、情绪激动及药物（如抑制心肌收缩力的药物和引起水钠潴留的药物）等。

（三）共病

老年心衰患者常并存多种慢性疾病,如COPD、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、贫血等。

三、临床特点和诊断评估

（一）临床特点

1.症状隐匿：

2.体征不典型：

3.多伴有老年综合征：

4.多病共存：

（二）辅助检查

1.常规检查

2.特殊检查

（三）诊断

1.HFrEF的诊断：

有心衰症状或体征,且LVEF<

40%,可诊断HFrEF。

2.HFmrEF和HFpEF的诊断：

（1）心衰症状或体征;

（2）LVEF：

HFmrEF患者LVEF40%～49%;

HFpEF患者LVEF≥50%。

（四）鉴别诊断

老年心衰临床表现不典型,因此对有呼吸困难、周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等患者要考虑有无心衰可能,应注意与如下肺部病变如COPD、肺间质纤维化、原发性肺动脉高压、非血栓栓塞性疾病、严重贫血、慢性肾病、肝硬化、静脉功能不全、淋巴水肿和药物不良反应等鉴别。

（五）老年心衰患者伴其他综合征

常见老年综合征及其评估简述如下。

1.老年生活能力评估：

2.衰弱：

3.痴呆与认知障碍：

4.抑郁：

5.营养不良：

6.多重用药：

四、治疗与综合管理

（一）治疗目标与原则

治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。

治疗应遵循个体化原则,动态评估患者伴随疾病的变化及相应合并用药的调整情况;

定期监测和评估患者认知和肝肾功能及电解质,药物选择及辅助装置使用应权衡利弊,及时调整治疗方案。

（二）老年慢性心衰的药物治疗

1.老年慢性心衰的治疗药物

（1）利尿剂：

是目前唯一充分缓解体液潴留的药物,是心衰治疗的基石之一。

首选袢利尿剂,最常用呋塞米,噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者,但痛风为禁忌证。

利尿剂应从小剂量开始,逐渐增加剂量至尿量增加,密切观察患者症状、监测尿量及体重变化,根据情况及时调整剂量。

新型排水利尿剂：

血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦。

（2）肾素-血管紧张素（RAS）受体拮抗剂：

RAS受体拮抗剂[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]可降低老年患者心衰恶化再住院率和死亡率,适用有症状的HFrEF患者,如无禁忌证推荐初始小剂量应用ACEI。

对ACEI不耐受的HFrEF患者,推荐使用ARB。

（3）血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：

ARNI是一类作用于RAAS和脑啡肽酶的药物,其代表药物为沙库巴曲缬沙坦。

目前指南对能够耐受ACEI或ARB的NYHA或级及HFrEF患者,优先推荐使用ARNI,以进一步降低发病率及死亡率。

与ACEI类药物（如依那普利）相比,ARNI可进一步降低急性心衰稳定后患者NT-proBNP的水平,并提高所有年龄患者（包括≥75岁人群）的生存率。

（4）β受体阻滞剂：

一线心衰治疗药物,老年心衰患者获益明确。

所有有HFrEF症状患者,如无禁忌证推荐使用β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛或持续释放的琥珀酸美托洛尔）以降低发病率和病死率。

对有液体潴留患者可联合利尿剂。

合并COPD和前列腺增生患者应选择高选择性β1受体阻滞剂。

为避免心动过缓和低血压,治疗应从最低推荐剂量开始。

（5）醛固酮受体拮抗剂（MRA）：

MRA可降低老年心衰患者死亡率。

对应用ACEI和β受体阻滞剂后依然有症状的中至重度老年心衰患者（NYHA～级）,心肌梗死后LVEF<

40%有症状或合并糖尿病患者推荐使用螺内酯（20mg/d）或依普利酮（25～50mg/d）等MRA。

（6）洋地黄类药物：

洋地黄类药物可降低老年患者心衰恶化再住院率,适用于标准治疗后仍有心衰症状的HFrEF患者。

尤其是伴快速心室率的心房颤动患者。

（7）钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：

SGLT-2抑制剂可增加肾小管中葡萄糖排泄,且具有利尿、降压作用,是治疗心衰的新型药物。

SGLT-2抑制剂可有效降低心衰患者死亡率,适用于NYHA～级成年HFrEF患者。

使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能,避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。

（8）伊伐布雷定：

对NYHA～级,LVEF≤35%,或已使用最大耐受剂量ACEI、β受体阻滞剂和MRA优化治疗后仍有症状,静息窦性心率≥70次/min慢性心衰患者,应考虑使用伊伐布雷定。

（9）其他药物：

2.老年慢性HFrEF的药物治疗：

3.老年HFpEF的药物治疗：

目前针对老年HFpEF患者的临床试验有限,治疗心衰的传统药物未能证实可降低HFpEF的发病率和死亡率。

对老年HFpEF的治疗主要是积极的并发症管理、优化血压控制和容量状态。

（三）非药物治疗

1.加强健康教育与自我管理：

2.改善睡眠障碍：

3.器械治疗：

包括以下几项。

（1）机械通气：

（2）超滤及肾脏替代治疗：

（3）体外反搏：

（4）机械循环辅助装置：

4.运动康复：

提高运动耐量是维持老年人独立生活能力的重要方法,合理的运动康复训练,可改善老年心衰患者的心肺功能,提高其运动耐量和生活质量,改善预后。

推荐NYHA心功能～级的慢性心衰患者（包括HFrEF和HFpEF）进

行合理的有氧运动。

（四）老年心衰的共病管理

1.高血压：

是老年慢性心衰最常见的病因,血压波动是心衰加重和恶化的主要诱因之一。

积极降压治疗可降低心衰的发病率、预防或延缓心衰的进程。

合并心衰的高血压患者推荐首选ARNI、RAAS阻滞剂（ACEI/ARB）和β受体阻滞剂控制血压,如血压控制不理想,可联用利尿剂、氨氯地平或非洛地平,建议将血压控制在140/90mmHg以下,如能耐受可考虑130/80mmHg以下。

2.心房颤动：

治疗上应积极寻找可纠正的诱因（电解质紊乱、高血压、感染、缺氧、甲状腺功能异常等）,

治疗原发病,依据CHA2S2-VAS评估脑栓塞风险,依据HES-BLED评估出血风险,个体化制定诊疗方案,包括抗凝、控制心室率、维持窦性心律等。

3.糖尿病：

糖尿病是心衰的独立危险因素。

SGLT2抑制剂可有效降低糖尿病合并心血管疾病患者的全因死亡率、心血管疾病死亡率及心衰再住院风险,尤其是对于≥65岁人群获益更大。

4.认知障碍、焦虑抑郁、谵妄：

80岁以上的心衰患者中约1/3合并认知功能障碍。

谵妄在老年心衰患者中更常见,其与老年患者死亡风险、住院周期相关。

5.贫血：

铁缺乏为贫血最常见的原因。

无论心衰患者LVEF是否降低,如血红蛋白<

140g/L均应检查铁缺乏情况。

对NYHA～级心衰合并铁缺乏患者可考虑静脉铁剂治疗。

6.衰弱：

心衰再住院及老年人活动受限又可加重衰弱。

应及时评估和制定个体化治疗方案。

7.营养不良：

对存在营养风险的患者建议营养干预。

8.多重用药：

应加强对心衰症状、药物不良反应、肝肾功能、电解质等的监测。

简化用药方案。

（五）综合管理

心衰是一种复杂的多病因、多机制、多种表现的心血管疾病综合征。

对老年心衰患者要从心衰加重的诱因、生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理,且贯穿于住院前、住院中和出院后的医疗全过程。