完整版佛山市康复医学质控手册试行.docx

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完整版佛山市康复医学质控手册试行

佛山市康复医学

质控手册

（试行）

佛山市卫生和计划生育局

佛山市康复医学质量控制中心

2016年1月

第一章总则……………………………………………………………………………………2

第二章工作规范………………………………………………………………………………2

一、门诊…………………………………………………………………………………………2

二、病房…………………………………………………………………………………………3

（一）查房制度和内容要求………………………………………………………………………3

（二）医嘱…………………………………………………………………………………………4

（三）值班与交接班………………………………………………………………………………4

（四）疑难病历讨论………………………………………………………………………………5

三、会诊…………………………………………………………………………………………5

第三章工作制度………………………………………………………………………………6

—、科室质量管理制度…………………………………………………………………………6

（一）门诊工作制度………………………………………………………………………………7

（二）病房工作制度………………………………………………………………………………7

（三）治疗室工作制度……………………………………………………………………………7

二、安全防护制度………………………………………………………………………………7

三、差错事故预防、处理制度…………………………………………………………………8

四、突发事件处理制度…………………………………………………………………………9

五、仪器保管、维护与保养制度………………………………………………………………9

六、消毒隔离制度………………………………………………………………………………9

第四章各级人员岗位职责……………………………………………………………………10

第五章康复病历和治疗单书写常规…………………………………………………………13

—、门诊病历…………………………………………………………………………………13

二、住院病历…………………………………………………………………………………14

三、治疗单……………………………………………………………………………………15

第六章康复治疗质量控制要求………………………………………………………………15

—、各顼康复治疗质量控制基本要求…………………………………………………………15

二、运动治疗质控要求…………………………………………………………………………16

三、其他物理因子治疗（简称理疗）质控要求…………………………………………………28

四、作业治疗质控要求…………………………………………………………………………34

五、传统治疗质控要求…………………………………………………………………………37

六、言语与吞咽障碍治疗质控要求……………………………………………………………38

七、心理治疗质控要求…………………………………………………………………………38

八、康复工程治疗质控要求……………………………………………………………………39

第一章总则

康复医学是现代医学的重要组成部分,是在康复医学理论指导下,实行康复医学诊断、功能评定和各种康复治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床科室.严格科学的管理和规范操作是康复医疗质量和安全的根本保证。

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“注重预防、治疗、康复三者结合”的指导思想，以及卫生部印发的《综合医院康复医学科基本标准》、《综合医院康复医学科建设与管理指南》等纲领性文件的原则要求，制定佛山市康复医学质控总则如下:

—、本市开展康复医学临床工作必须具备由本市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》且核准的诊疗科目中包括康复医学科,非医疗机构不得开展康复医学临床业务。

二、本市医疗机构康复医学科的设置、设备和人员配备应符合“卫生部关于印发《综合医院康复医学科基本标准（试行）》的通知"（卫医政发（2011）47号）所规定的要求。

三、本市医疗机构康复医学科应当按照“卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知”（卫医政发（2011）·31号）的相关要求进行建设和管理，逐步提高康复医疗服务水平。

四、科室内使用的仪器必须三证齐全（即医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和医疗器械经营企业许可证），并定期对仪器进行保养与维护,保证其性能良好.

五、技术操作应遵循卫生部办公厅关于印发《常用康复治疗技术操作规范（2012版）》通知要求执行。

六、严格执行各项规章制度和各级人员岗位职责。

七、设立康复医学科的各级医疗机构应实行分层级医疗、分阶段康复,使患者在疾病的各个阶段均能得到适宜的康复医疗服务。

第二章工作规范

一、门诊

（一）门诊医师，应认真询问病史、进行相应体格检查、必要的实验室和影像学检查并作出明确诊断及相关康复评定，提出康复治疗的方案和具体项目，按规定书写病历及康复处方。

对不适宜进行本科治疗的患者应及时转至相关科室。

（二）本科也可接受各临床科医师确诊后需要本科治疗的患者，由其他临床科医师在病历上写明诊断和转诊的要求，经本科医师检查认可后，按上述流程进行。

（三）门诊患者若中途停止治疗1周以上，需经本科医师复查、重新制定治疗方案后，才能继续治疗。

（四）治疗师（士）接门诊治疗单后应严格根据医嘱项目进行相关的治疗并记录。

（五）完成阶段治疗后，治疗师（士）对治疗效果和病情变化进行初步评定后转本科门诊医师复查，以决定是否继续进行治疗。

（六）本科医师应对接受治疗的患者定期复查,并及时与治疗师（士）沟通，了解治疗效果及病情变化，及时调整治疗方案，并将复查情况记入专科病历。

疗程结束后及时小结,并予记录。

二、病房

（-）查房制度和内容要求

1、住院医师应每日早、晚各查房1次，询问患者病情、进行体格检查、查看检查报告和记录、决定诊治意见，开出医嘱,向患者及家属解答病情，并为上级医师查房做好必要的准备.

2、新患者入院时，由经管住院医师接诊（如经管医师休息,由值班医师接诊），在规定时间内完成首次病程记录，24小时内完成住院病历；主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与住院医师和经管治疗师一起完成必要的功能（初期）评定，制定和完善治疗方案。

3、住院医师至少每周1次到治疗室了解患者的治疗情况，与经管治疗师商讨进一步的治疗计划及具体措施的调整。

4、主治医师负责指导、督促所辖治疗组的住院医师医疗工作。

对本组患者的治疗情况应全面了解,对所分管患者进行系统查房，主持康复小组工作讨论会,检查病历并纠正其中的错误，检查医嘱执行情况，评定治疗效果，决定患者的出（转）院,每日至少查房1次.

5、主任或副主任医师每周查房1次，重点检查新入院患者，疑难病例和危重患者，会同各级医师、治疗师（士）、护师（士），对患者的康复目标、治疗方案进行指导,根据病情需要调整治疗计划和措施。

6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和讨论，解决治疗中出现的难点，并协调和安排相应工作。

7、对本科不能解决的疑难病例，由主治医师开出会诊单，请相关科室医师会诊.相关科室医师来科会诊时,本科医师须在场，以便及时沟通。

8、护士长除按照护理常规督查日常工作之外还应组织护理人员每周进行一次康复护理查房,主要检查康复护理质量,研究解决康复护理的疑难问题。

（二）医嘱

1、医嘱一般在早晨查房后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改.如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。

医嘱要按时执行.开写医嘱、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规范要求,其中康复治疗的医嘱需以康复评定为依据,并开出规范的康复治疗处方。

3、除抢救外不得下达口头医嘱,如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。

医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

4、治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后方可执行。

5、康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内完成各项康复治疗。

6、病房护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周有护士长组织总查对一次；转抄、整理后的医嘱,需经另一人查对无误确认后，方可执行.

7、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

（三）值班与交接班

1、值班

（1）在非工作时间及节假日,病房须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班.

（2）医师在下班前应将当日新入院和危重患者的病情和处理事项写入交班簿,并做好交班工作。

值班医师对值班期间的施行的医疗措施应作好病程记录，并扼要记入值班或交接班日志.

（3）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对新入院患者及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。

（4）值班医师遇有疑难、危重问题时,应及时请示上级医师或请相关科室会诊协助处理。

（5）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

如有事临时离开，必须向值班护士说明去向并留下联系电话。

2、交接班制度

（1）认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。

（2）每天集体交接班一次（即晨会）,全体在班医护人员及相关康复治疗师必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。

先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告患者流动情况和新入院、危重、特殊检查等患者的病情变化及康复治疗的变化。

危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班，接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免延误治疗或发生差错。

接班后发生的一切问题,应由接班者负责和处理。

病区组长或护士长可以在会上对病区工作进行布置和安排.

（3）在集体交接班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重患者应作床边交班，并应作书面交接班记录，交接双方均应签名,以示负责。

（4）第二值班医师按班后应巡视检查各病区危重患者。

病区第一值班医师应向第二值班医师汇报情况。

（四）疑难病例讨论

凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上资质的人主持，召集有关医务人员对诊断不明确或康复治疗疗效不佳的病例进行讨论，尽快明确诊断，提出康复治疗意见、修订康复方案.讨论时由床位医师汇报病史、治疗师汇报康复治疗情况及存在问题；床位医师同时做好书面记录，另将摘要记录在病历中，内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论内容和结论意见等.

三、会诊

（一）院内会诊

1、康复医学科医师应在接到其他科会诊单的24—48小时内完成会诊。

2、会诊医师必须由具备康复医师资质的高年资医师或主治医师担任。

3、本科医师接受会诊后应对患者进行必要的检查和评定，对需要进行本科治疗的患者，排除禁忌症后，确定到本科相应治疗室或在床边治疗,将会诊意见（含会诊时的病情、诊断、康复评定及处理意见，签全名）记录在会诊单上，同时写出康复病历，并通知相关治疗师（士）。

4、会诊后需转入本科的，则按本科相关流程进行.

5、急会诊要随叫随到.

（二）院外会诊

1、接到由院医务处（科）转来的会诊邀请函后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安排高年资主治医师以上外出会诊.

2、会诊医师按会诊要求完成会诊记录。

3、严格遵守院外会诊的相关法律、法规。

第三章工作制度

一、科室质量管理制度