护理文书书写规范.docx

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护理文书书写规范

护理文书书写规X

1.护理病历书写一般规则

2.1体温表

2.2长期医嘱单

2.3临时医嘱单

2.4入院病人评估表

2.5首次护理记录

2.6护理记录

2.6.1一般病人护理记录

2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单

2.7护理记录（送手术记录）

2.8手术护理记录单

2.9出院小结与指导

2.10病人健康教育评估表

2.11住院病历排序

1、护理病历书写一般规则

   1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

   1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

   1.3使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

   1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每X记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

   1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。

实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士XX书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

   1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民XX国法定计量单位：

米m 厘米cm 毫米mm 微米um  升L 毫升ml  千克kg  克g 毫克mg 微克ug  毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9使用规X汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

1.10书写时间一律用24小时制。

2.书写规X

2.1.体温表

  2.1.1楣栏：

用蓝黑色笔填写XX、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

   a.入院日期：

年份必须写4位数。

b.床号、科别：

填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。

例如：

内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：

用蓝黒色笔填写。

每页第一日应填写年、月、日，中间用

短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。

年份写4位数。

   2.1.3住院日期栏：

由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写

至出院当日。

   2.1.4手术后（或分娩后）日数：

由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。

如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：

2000-12-18号第一次术后第9天，11：

45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：

30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。

手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

  2.1.542～40℃栏：

在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。

手术不写时间。

   a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。

   b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间，。

   c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明“外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

   2.1.634～36℃栏：

用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：

在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。

35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

   2.1.7体温曲线的绘制：

   a.用蓝笔绘制符号：

口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。

例如：

测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。

在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。

c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须

将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

   e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。

f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。

临时外出回病房后一定要补测。

2.1.8脉搏曲线绘制：

a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

 2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。

用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

   2.1.10总入液量栏：

用蓝黑色笔填写。

按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。

   2.1.11排出量栏：

用蓝黑色笔填写，只填写数字。

a.大便次数：

每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。

如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E”“0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。

例如：

2/500（g）。

    b.尿量：

按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。

导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

   c.排出量空白栏:

每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。

按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引

流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。

根据医嘱可将24小

时的痰量、抽出液等记入空白栏。

   d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。

   2.1.12血压栏：

用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。

   a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。

  b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

 c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。

   2.1.13体重栏：

用蓝黑色笔填写。

病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。

住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。

2.1.14药敏试验栏:

a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”，链霉素简写“SM”，破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规X简写者均用文字填写。

例：

PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。

    b.药敏试验结果：

蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！

！

”。

c.记录时间：

在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。

同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。

d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：

第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：

“有青霉素过敏史！

！

”。

   2.1.15周数：

用蓝黑色笔依次序填写。

   2.1.16体温测试要求：

   a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。

连测三天正常后按照分级护理常规监测。

呼吸根据病情监测。

   b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为

每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。

 c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。

 d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。

 e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。

   2.2.长期医嘱单

   2.2.1一律用蓝黑色笔书写。

   2.2.2楣栏：

由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。

   2.2.3起始栏：

开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。

护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

   2.2.4医嘱栏：

由医生负责填写。

护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规X，如有疑问与医生联系。

   2.2.5停止栏

   a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。

护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

 b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。

线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。

必要旱须清明重整医嘱时间（由医生执行）。

2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：

有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。

    2.2.7签名

   a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。

如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。

b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。

2.