内分泌诊治常规及功能检查Word文件下载.docx
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2．胰岛素作用遗传性缺陷：
胰岛素基因突变；
胰岛素受体缺陷A型胰岛素抵抗，妖精综合征，脂肪萎缩性糖尿病等。
3．胰腺外分泌病：
胰腺炎症，外伤，手术或肿瘤。
4．内分泌疾病：
肢端肥大症，库欣综合征，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲状腺机能亢进症等。
5．药物或化学品所致糖尿病：
杀鼠药，烟草酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类药物，β肾上腺能类似物，大仑丁，α干扰素，二氮嗪等，大多数均能引起糖耐量减退。
6．感染所致糖尿病：
风疹，巨细胞病毒等。
7．少见的免疫介导糖尿病：
Stiffman综合症，抗胰岛素受体抗体等。
8．伴糖尿病的其他遗传综合征：
Down，Klinefelter，Turner，Wolfram，LawrenceMoonBeidel等综合征，Huntington舞蹈病等。
四）.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus；
GDM）指在妊娠期发现的糖尿病，但不排除于妊娠前原有糖耐量异常而未被确认者，已知糖尿病者妊娠时不属此组。
多数病人与分娩后可恢复正常，近30%病人在5~10年随访中发展为糖尿病。
三、糖尿病急性并发症
包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症和糖尿病乳酸性酸中毒。
一）.糖尿病酮症酸中毒烦渴、多尿多饮症状加重，体重下降，疲乏无力，恶心呕吐，视物模糊等，可有腹痛。
实验室检查血糖明显升高，血酮阳性，酸中毒，电解质紊乱。
病情较轻者仅表现为血酮阳性而无酸中毒。
常见诱因为：
感染、药物治疗中断、心脑血管意外等。
二）.非酮症高渗综合症严重脱水，意识改变等。
实验室检查示严重高血糖、血渗增高、血钠升高、无明显酮症。
三）.乳酸性酸中毒表现为疲乏无力、恶心呕吐、深大呼吸、嗜睡等，大多数病人有服用双胍类药物病史。
实验室检查示明显酸中毒，但血酮不高，血乳酸明显升高。
四、糖尿病慢性并发症
包括特异性微血管并发症、神经病变和非特异的大血管病变。
一）.视网膜病变为成年人失明的主要原因之一。
1.所有糖尿病患者均应每年进行视网膜病变的筛查（散瞳眼底检查、小瞳孔眼底拍照及视力评估）。
已发现视网膜病变者，增加检查频率。
2.分早期的非增殖型期糖尿病视网膜病变（NPDR）和晚期的增殖型期糖尿病视网膜病变（PDR）。
微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠样改变为NPDR常见的眼底特征；
而新生血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕为PDR特征。
二）.糖尿病肾病为肾功能衰竭的主要原因之一。
1.早期特征为尿液中白蛋白排泄率轻度增加，逐步进展为大量白蛋白尿和血清肌酐升高，最终发展为肾功能衰竭。
2.所有患者均应每年进行糖尿病肾病的筛查：
尿白蛋白/肌酐比值（晨尿），结果异常者3个月内重复检测以明确诊断。
微量白蛋白尿：
>
2.5mg/mmol（男）>
3.5mg/mmol（女）；
大量白蛋白尿：
25mg/mmol。
同时检查血清肌酐水平和尿常规。
3.注意排除其它肾脏疾病，特别是在无糖尿病视网膜病变而出现血尿或轻微蛋白尿而血肌酐相对较高者，必要时肾穿刺病理检查明确诊断。
三）.糖尿病神经病变
1．包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变，可表现为末梢感觉的散失和异常、痛觉异常等。
2．常规体检和简单的10克压力尼龙丝检查、肌电图检查可帮助诊断。
四）.糖尿病足为非创伤性截肢的主要原因。
发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染，共同作用导致组织的坏死、溃疡和坏疽。
可表现为局部溃疡、感染、坏疽。
五）.大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）糖尿病患者发生大血管病变的危险性增加2~4倍，合并高血压、血脂异常、吸烟等患者危险性进一步增加，且大血管病变发生年龄更早、更严重、更广泛、愈后更差。
触诊足背动脉和胫后动脉、多普勒超声检查踝动脉和动脉比值（ABI）（<
0.9提示缺血）、血管超声、心电图、运动试验、血管造影可帮助了解和明确血管病变。
至少每年一次评估心脑血管病变的危险因素及病情，并及时进行全面干预。
【处理】
一、治疗目的：
预防急性并发症，预防和延缓慢性并发症发生，提高生活质量。
二、治疗基本原则：
糖尿病并发症的发生与病情控制密切相关。
研究证实良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管病变和神经病变，而全面综合的控制血糖、血压、血脂也有望降低大血管病发证的发生。
糖尿病的综合理想控制目标如下：
指标
目标值
血糖（mmol/L）空腹
非空腹
4.4~6.1
4.4~8.0
HbA1c（%）
<
6.5
血压（mmHg）
130/80
TC（mmol/L）
4.5
HDL（mmol/L）
1.0
TG（mmol/L）
1.5
LDL（mmol/L）
2.5
尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）
男性
女性
3.5
尿白蛋白排泄率
20ug/min（30mg/d）
临床中，血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标应放宽，应尽可能减少低血糖的发生。
降糖治疗包括饮食控制、合理运动、药物治疗、监测和糖尿病自我管理教育等综合措施。
三、饮食治疗
1．原则：
控制总热量，合理均衡各种营养物质。
2．目标：
维持合理体重、减少心血管危险因素、提供均衡营养、获得并维持理想血糖。
3．总热卡：
根据身高、营养状况、活动强度及伴随情况而定，超重和肥胖者应减轻体重，消瘦患者应恢复理想体重。
4．营养素的均衡分配：
1）蛋白质：
提供总热卡的15%~20%或0.8~1.2g/kg体重/天。
显性蛋白尿患者限制在0.8g/kg体重/天以下。
2）碳水化合物：
提供总热卡的55%~60%。
选用复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物。
3）脂肪：
提供的热卡不超过总热卡的30%；
饱和脂肪酸的摄入量不超过占总热卡的10%；
胆固醇摄入量<
300mg/天。
4）限制饮酒量和食盐摄入。
5）特殊情况特殊处理，如妊娠、合并其它疾病时。
四、运动疗法
1．改善血糖控制，有利于减轻体重，提高脏器功能和体质。
2．结合兴趣，选用方便易行、易于坚持的活动形式如跑步、游泳、打球等，坚持规律运动，使之成为健康生活的一部分。
五、药物治疗药物治疗分口服降糖药物和胰岛素两大类。
1型糖尿病需用胰岛素治疗，2型糖尿病患者可单用或联合口服降糖药和/或胰岛素。
妊娠糖尿病如饮食治疗后血糖控制不佳宜选用胰岛素治疗。
2007年中国糖尿病协会推荐2型糖尿病治疗流程如下：
超重、肥胖患者
BMI³
24kg/m2
非超重患者
BMI<
饮食、运动、控制体重
+
二甲双胍
加用以下药物中的一种或多种：
噻唑烷二酮、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂
加用胰岛素
饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：
二甲双胍、噻唑烷二酮、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂
3个月后HbA1c>
6.5%
在临床实践中，制定具体治疗方案还须结合患者的血糖水平和伴随疾病。
一）口服降糖药目前广泛用于临床的口服降糖药分双胍类、胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂四大类。
胰岛素促泌剂分磺酰脲类和格列奈类。
各种口服降糖药的名称、剂量等特点见表1。
1.双胍类：
现临床常用二甲双胍，确切作用机制未明，可能通过增强胰岛素敏感性、抑制肝糖输出，减少抑制肠道对葡萄糖、氨基酸、脂肪的吸收有关；
禁忌症包括1型糖尿病、2型糖尿病患者有急性并发症、肝肾功能不全、缺氧状态（心衰、呼衰）等；
主要副作用包括胃肠道反应如纳减、恶心、呕吐、腹泻等，从小剂量开始可减少不良反应、增加耐受性。
餐后服用。
2．胰岛素促泌剂：
通过阻断胰岛细胞表面的特异ATP敏感的K＋通道，促进胰岛素分泌而降血糖。
疗效确切，主要不良反应为低血糖。
餐前服用。
3．噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂：
通过激活PPARγ改变脂肪代谢相关的基因表达，增加胰岛素的敏感性而降血糖。
主要不良反应为水钠潴留，慎用于心衰患者。
4.糖苷酶抑制剂：
通过可逆性抑制小肠绒毛上的多种-葡糖苷酶的活性而延缓蔗糖向葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。
由于在肠道吸收极少而副反应较少，主要为胀气，鼓肠和轻泻。
餐时服用。
四类口服降糖药中，不同类药可联合使用。
胰岛素促泌剂的剂量宜结合血糖，从小剂量开始根据血糖逐步调整。
表1常用口服降糖药的名称和剂量
类型
药名
单片剂量
剂量范围
药效时间
每日服药
作用时间h
（mg）
（mg/d）
（h）
次数
开始
最强
持续
磺脲类
甲苯磺丁脲（D860）
500
500-3000
6-8
2-3
0.5
4-6
6-12
格列苯脲（优降糖）
2.5-20
10-15
1-2
2-6
16-24
格列齐特（达美康）
80
80-240
12
5
12-24
格列吡嗪（美吡达、优达灵）
2.5-30
3-6
1-3
1
1.5-2
格列吡嗪控释片（瑞易宁）
5-30
24
格列喹酮（糖适平）
30
30-180
8
格列美脲（亚莫力）
1-4
格列奈类
瑞格列奈（诺和龙）
0.5,1,2
1-16
3
那格列奈（唐力）
120
120~720
1-3
0.5
0.8
2
双胍类
二甲双胍（格华止）
250，500，850
500-2000
5-6
2
7-12
噻唑烷二酮类
罗格列酮（文迪雅，太罗）
4，8
4-8
24-30
吡格列酮（瑞彤，艾可拓）
15
15-45
α糖苷酶抑制剂
阿卡波糖（拜唐苹，卡波平）
50
100-300
2
伏格列波糖（倍欣）
0.2
0.4-0.6
二）胰岛素现在广泛用于临床的是人重组胰岛素和胰岛素类似物，按作用时间可分短效、中效、长效、超短效和含不同比例短效、中效胰岛素的预混制剂等剂型，详见表2。
主要有丹麦诺和诺德公司的诺和灵系列和美国礼来公司的优泌林系列。
胰岛素的适应症包括：
1型糖尿病；
妊娠糖尿病；
2型糖尿病患着并发急性并发症、严重慢性并发症、妊娠、肝肾功能不全禁用口服降糖药、口服降糖药不能良好控制血糖、应激状态如严重感染、中大型手术、创伤、心脑血管意外等。
胰岛素给药方式：
短效胰岛素可以静脉给药，常用于糖尿病急性并发症的治疗。
其它剂型只能用于皮下注射，注射方式包括常规注射器、专用胰岛素注射笔和胰岛素泵持续皮下输注。
目前有吸入胰岛素上市，尚未广泛用于临床。
胰岛素治疗方案：
可选方案多种多样，常用的包括：
口服降糖药为主联合每天一次中效或长效胰岛素、三餐前短效联合睡前中效或长效胰岛素、早晚餐前预混胰岛素。
起始剂量因人而异。
关键在于监测血糖调整胰岛素剂量并尽可能减少低血糖的发生。
表2 胰岛素分类和作用时间
胰岛素制剂
起效时间（h）
峰值时间（h）
作用时间（h）
持续时间（h）
超短效胰岛素（IA）类似物
0.25～0.5
0.5～1.5
3～4
4～6
短效胰岛素（R）
0.5～1
2～3
3～6
6～8
中效胰岛素（N）
2～4
6～10
10～16
14～18
长效胰岛素（来得时）
18～20
20～24
预混胰岛素
70/30（70％NPH30%RI）
双峰
50/50（50%NPH50%RI）
参考阅读：
1、中国2型糖尿病防治指南（2007版）。
中华医学会糖尿病学分会。
2、ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes:
AConsensusAlgorithmfortheInitiationandAdjustmentofTherapy.DIABETESCARE,29（8）:
1963-1972
3、StandardsofMedicalCareinDiabetes—ADA2008.DIABETESCARE,31（S1）:
S12-s54
二、低血糖症
低血糖症是一组由很多种原因引起的血中葡萄糖浓度过低所致的症群，临床上有交感神经兴奋和／或神经缺糖症状，血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L。
临床上可分为空腹和餐后低血糖，前者原因有药物、胰岛细胞瘤、升糖激素缺乏、胰外肿瘤、系统疾病等，后者原因有药物、特发性低血糖、胃大部切除术后低血糖、早期糖尿病性反应性低血糖等。
低血糖症的诊断关键在于提高警惕和发现低血糖后明确其原因以针对病因进行治疗。
一、临床表现：
低血糖相关表现分交感神经和中枢神经糖缺乏症状两大类。
前者包括多汗、饥饿感、震颤、心悸、焦虑等；
后者从精神活动的轻微损害到惊厥、昏迷甚至死亡。
不同病因可伴随各自相应的症状。
二、血糖测定：
出现低血糖症状和/或体征时血糖低于2.8mmol/L。
糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即应按低血糖予以处理。
三、补充葡萄糖后血糖升高同时临床表现迅速缓解。
以上三点同时存在称Whipple三联症，可以确定存在低血糖症。
四、明确低血糖症的病因是重点和难点。
常见的低血糖病因诊断要点如下：
１）药物：
常见于接受药物治疗糖尿病患者，尤其促胰岛素分泌剂和／或胰岛素治疗的糖尿病患者出现低血糖，一般只需寻找和祛除诱因，并作短期临床和血糖随访。
２）胰岛细胞瘤：
低血糖发作时内源性胰岛素分泌过多（若采用灵敏度为5U/ml放射免疫法测定胰岛素，低血糖时胰岛素浓度>
6U/ml）；
胰岛素自身抗体阴性；
排除胰岛素和促胰岛素分泌药的使用；
影像学检查：
腹部B超、胰腺CT或灌注CT，选择性动脉造影等检查多数可发现病灶。
3）肝源性低血糖症：
有严重的肝脏疾病病史、肝病的症状体征和肝功能异常；
低血糖发作时没有胰岛素分泌过多的依据。
4）胰外肿瘤所致低血糖：
存在胰外肿瘤的症状和体征；
无胰岛素分泌过多的依据；
血中胰岛素样生长因子II增高有助于诊断；
B超和/或CT发现胰外肿瘤。
5）胃大部切除术后低血糖：
表现为餐后低血糖，有相应手术病史。
6）升糖激素缺乏：
常见于垂体前叶功能减退者，表现为空腹低血糖；
低血糖发作时血皮质醇低于18ng/dl；
补充糖皮质激素等后不再发生低血糖。
8）早期糖尿病性反应性低血糖症：
表现为餐后低血糖；
超重或肥胖，可有糖尿病家族史；
OGTT结果提示糖尿病或糖耐量异常，服糖后3~5小时可出现低血糖。
空腹血浆胰岛素可以偏高。
【治疗】低血糖症紧急处理的目的是迅速纠正低血糖，随后是寻找病因并针对病因进行进一步治疗以防止低血糖再次发生。
一、紧急处理：
临床发生可疑低血糖时，血糖仪快速获得血糖值，同时留取血样测定静脉血糖；
神志清醒者可进食糖果或淀粉类食物（服用糖苷酶抑制剂患者应进食单糖类食物），不能进食者静脉使用50%葡萄糖40ml~50ml静推，必要时重复使用或继以5%~10%葡萄糖静滴或进食。
糖尿病患者避免进食过多导致血糖过高。
15min~30min后复查血糖，根据血糖给予进一步处理。
二、病因治疗：
及时寻找和确定病因，并针对病因进行治疗，可有效解除低血糖状态和防止低血糖复发。
1、糖尿病患者：
积极寻找并祛除诱因如药物过量、进食过少、运动增加等，避免再次发作。
2、胰岛细胞瘤：
手术切除。
术前监测血糖，少量多餐进食淀粉类食物预防低血糖发作。
3、肝源性低血糖症：
保肝治疗，同时应给病人用高碳水化合物饮食，睡前或半夜加餐以免发生清晨空腹低血糖，避免饮酒。
4、胰外肿瘤：
手术切除肿瘤为首选。
5、胃大部切除术后低血糖：
少吃多餐，进食以消化较慢的碳水化合物及吸收较慢的脂肪，蛋白质食物为宜。
抗胆碱药物如普鲁本辛或糖苷酶抑制剂有一定的疗效。
6、升糖激素缺乏者：
激素替代治疗。
7、早期糖尿病性反应性低血糖症：
限制热量摄入，少食多餐，避免单糖类食品，适当增加膳食纤维摄入等。
肥胖者应积极减轻体重。
达到糖尿病诊断标准者按糖尿病治疗。
1.PhilipE.Cryer.Glucosehomeostasisandhypoglycemia.In:
H.M.Kronenberg，S.Melmed,K.S.Polonsky,P.R.Larsen.WilliamsTextbookofEndocrinology.11thed.Philadelphia,Saunders,2008,P1503-1536
三、垂体肿瘤
垂体肿瘤相当常见，腺垂体的每一种分泌细胞与其特定的原始干细胞均可发生肿瘤性病变。
垂体瘤可根据激素分泌细胞的起源如GH、PRL、ACTH、TSH、Gn/α亚单位分类，也可根据肿瘤大小分类直径小于l0mm者为微腺瘤，大于l0mm者为大腺瘤。
1．临床表现：
（1）垂体本身受压症群：
造成周围腺体功能减退，如性功能，甲状腺功能和肾上腺皮质功能低下等症群。
（2）垂体周围组织受压症群：
头痛，视力减退，视野缺损，向上引起下丘脑综合症（嗜睡、尿崩及性格改变等），向旁引起海绵窦综合症。
（3）具有功能的激素分泌瘤可引起激素分泌过多表现如巨人症或肢端肥大症，皮质醇增多症，泌乳素瘤及垂体性甲亢等。
（4）垂体卒中：
因瘤体内突然出血引起剧烈头痛、失眠、血压波动、恶心、呕吐等颅内压增高表现，需及时抢救。
2．实验室及辅助检查检查：
（1）眼底、视野检查等。
（2）各种垂体激素（TSH、PRL、ACTH、GH、FSH、LH）及其靶腺激素（T3、T4、皮质醇、睾酮和E2等），此外包括一些动态功能试验对诊断也可提供参考。
（3）影像学检查：
头颅平片已较少采用，主要采用蝶鞍CT或MRI检查，MRI检查作为首选。
（4）病理检查：
决定最终诊断，包括免疫细胞化学检测。
1.手术治疗：
除PRL瘤一般首先采用药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性腺瘤，药物治疗无效或不能耐受者均考虑手术治疗。
微腺瘤常采用经蝶手术摘除术。
2.放射治疗：
在缩小肿瘤、减少激素分泌作用方面有较好疗效，但是对于需迅速解除邻近组织结构压迫方面效果不佳，此外随时间迁延腺垂体功能减退在所难免。
3.药物治疗：
（1）PRL瘤：
首先考虑药物治疗，溴隐亭2.5mgqn，可用至最大剂量15mg/d，培高利特因心脏瓣膜损害已较少用于临床，卡麦角林也有一定疗效。
详见泌乳素瘤。
（2）GH瘤：
见肢端肥大症。
（3）TSH瘤：
奥曲肽对该肿瘤也有一定疗效。
（4）ACTH瘤：
见Cushing综合征。
4.对症处理
四、肢端肥大症
肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病，其主要特征是体内产生过量的生长激素（GH）。
（1）特征性容貌：
下颌增生，下巴突出，眉弓突出，颧骨高，鼻大唇厚，齿列稀疏，枕外隆起明显，皮纹增粗，手足增大。
（2）垂体腺瘤压迫引起的症状：
可出现头痛、视力下降、颞侧偏盲等，压迫垂体到正常组织后可以出现垂体功能减退。
伴有泌乳素分泌过多时可有溢乳。
（3）多系统受累导致的代谢紊乱和并发症：
可有继发性糖尿病，高胰岛素血症，高血压。
骨关节病和关节痛发病率高。
易伴有睡眠呼吸暂停综合征。
可引起心肌肥厚、心脏扩大及心力衰竭。
2．实验室检查：
最重要的两项血清学指标为血清GH水平和胰岛素样生长因子一1（IGF-1）水平的测定。
（1）血清GH水平测定：
肢端肥大症病情是否得到控制或治愈，不仅要看空腹或随机GH水平，而且要用葡萄糖负荷（OGTT）后血清GH水平是否被抑制到正常来判断，传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH<
1ug/L判断为被抑制。
本病不能被抑制，同时可伴糖代谢异常。
正常人使用溴隐亭后血中GH增高，而本病患者反降低。
（2）血清IGF-1水平测定：
血清IGF-1结果应当与性别和年龄匹配的正常值对照。
血清IGF-1水平高于同性别、同年龄的正常人均值2个标准差以上时，判断为血清IGF-1水平升高。
3．影像学检查：
鞍区MRT和CT扫描可了解垂体GH腺瘤大小和腺瘤与邻近组织的关系，MRI优于CT。
4．病理学检查：
垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主。
5．其他垂体功能评估：
为确定肢端肥大症患者是否还有腺垂体其他激素改变，需要作整个垂体的功能评估。
根据患者的临床表现、实验室检测以及影像学检查，不仅要作出肢端肥大症的诊断，更重要的是要根据上述方法对患者的病情活动性、各系统急慢性并发症及治疗后病情活动性的控制情况作出明确的判断。
1．治疗目标
（1）血清GH水平：
随机血清GH水平<
2.5ug/L；
口服葡萄糖负荷后血清GH水平≤1ug/L。
（2）血清IGF-1水平：
下降至与年龄、性别相匹配的正常范围内。
（3）消除或缩小肿瘤体积，防止复发。
（4）消除或减轻临床症状和并发症。
（5）尽可能保留垂体内分泌功能，如有腺垂体功能减低，需要进行相应靶腺激素替代治疗。
2．治疗方法
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