《基础护理学》第五版电子文字简版第二部分第610章教学文稿Word文件下载.docx

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1.力学因素：

垂直压力：

压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系；

压疮发生与组织耐受性有关。

摩擦力：

作用于皮肤，易损害皮肤的保护性角质层；

来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。

剪切力：

易发生深层组织坏死

2.局部潮湿或排泄物刺激

3.营养状况

4.年龄

5.体温升高

6.矫形器械使用不当

7.机体活动和（或）感觉障碍

8.急性应激因素

（二）压疮的预防

绝大多数压疮可以预防

“六勤”：

勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换

1.评估：

高危人群、危险因素（Braden危险因素评估表、Norton压疮风险评估量表）

2.易患部位：

多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处

3.预防措施

（1）评估压疮发生的危险因素和易患部位

（2）避免局部组织长期受压：

经常变换卧位，保护骨隆突处正确使用石膏、绷带及夹板固定，应用减压敷料和减压床垫

（3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用：

患者采取有效体位；

协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；

使用无损便器。

（4）保护患者皮肤，避免局部不良刺激

（5）促进皮肤血液循环

（6）改善机体营养状况

（7）鼓励患者活动

（8）实施健康教育

（三）压疮的治疗与护理

1.压疮的病理分期及临床表现

Ⅰ期：

淤血红润期

Ⅱ期：

炎性浸润期

Ⅲ期：

浅度溃疡期

Ⅳ期：

坏死溃疡期

2.全身治疗

3.局部治疗与护理

（1）Ⅰ期：

加强压疮预防措施，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护

不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害

（2）Ⅱ期：

炎性浸润期

1）未破的小水泡：

尽量减少摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；

2）大水泡：

无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；

3）水泡已破溃并露出创面：

消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷料。

（3）Ⅲ期：

浅度溃疡期

清洁伤口、清创处理、管理渗出液、控制感染和增加局部营养供给。

（4）Ⅳ期:

外科手术治疗、加强围手术期护理

第四节会阴部护理

病情、自理能力、会阴部卫生状况、会阴部卫生知识的了解程度及技能

二、会阴部的清洁护理

1.便器使用法

2.会阴部清洁护理

第五节晨晚间护理

一、晨间护理

（一）目的

1.促进患者舒适，预防压疮、肺炎等并发症的发生

2.观察和了解病情，为诊断、治疗和调整护理计划提供依据

3.进行心理及卫生指导，满足患者心理需求，促进护患沟通

4.保持病室和床单位的整洁、美观

（二）内容

1.采用湿式扫床法清洁并整理床单位

2.根据患者病情和自理能力，协助患者排便、洗漱、进食

3.根据患者病情合理摆放体位，检查全身皮肤，进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩

4.根据需要给予叩背、协助排痰，指导有效咳嗽

5.检查各种管道的引流、固定和治疗完成情况进行晨间交流

6.酌情开窗通风

二、晚间护理

1.确保病室安静、清洁，为患者创造良好的夜间睡眠条件

2.观察和了解病情变化，满足患者身心需要，促进护患沟通

3.预防压疮的发生

1.整理床单位

2.协助患者排便、洗漱等，女性患者给予会阴冲洗

3.协助患者取舒适卧位，并检查患者全身皮肤受压情况

4.进行管道护理

5.疼痛患者遵医嘱给予镇痛措施

6.保持病室安静

7.保持病室光线适宜

8.保持病室空气流通，调节室温

9.经常巡视病室，了解患者睡眠情况

第七章休息与活动

第一节休息与睡眠

一、休息概述

1.定义：

是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。

2.意义：

减轻或消除疲劳，缓解精神紧张和压力，维持机体生理调节的规律性，促进机体正常的生长发育，减少能量的消耗，促进蛋白质的合成及组织修复。

3.休息的条件：

身体、心理、环境、睡眠方面

4.协助患者休息的措施：

身体的舒适、心理的放松、环境的和谐、睡眠的保证

二、睡眠

（一）睡眠时相

（二）睡眠周期

（三）睡眠的评估：

年龄、生理、病理、环境、药物、情绪、食物、睡前习惯、生活方式

（四）睡眠障碍

1.器质性睡眠障碍

2.非器质性睡眠障碍

（1）睡眠失调（失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障碍）

（2）睡眠失常（睡行症、睡惊和梦魇）

（五）住院患者的睡眠状况

1.睡眠特点：

睡眠节律改变、睡眠质量改变

2.睡眠资料的收集

（六）促进睡眠的护理措施

1.满足身体舒适的需要

2.减轻心理压力

3.创造良好的睡眠环境

4.合理使用药物

5.建立良好的睡眠习惯

6.做好晚间护理

7.睡眠障碍的护理

第二节活动

一、概述

1.活动的意义

2.活动受限的原因：

疼痛、运动系统结构改变、营养状态改变、运动和神经系统功能受损、损伤、精神心理因素、某些医护措施的执行

3.活动受限对机体的影响

对皮肤、运动系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、心理状态的影响

二、患者活动的评估

1.患者的一般资料

2.心肺功能状态

3.骨骼肌肉状态

4.关节功能状态

5.机体活动能力

6.患者目前的患病情况

7.社会心理状况

三、协助患者活动

（一）协助患者变换体位

（二）关节活动度练习

1.活动关节时操作者的手应作环状或支架支撑关节远端的身体。

2.每个关节每次作5～10次完整的ROM练习，当患者出现疼痛、疲劳、痉挛或抵抗反应时，应停止操作

3.运动结束后，测量生命体征，协助患者采取舒适的卧位，整理床单位

4.记录每日运动的项目、次数、时间以及关节活动度的变化

（三）肌肉练习

1.等长练习

2.等张练习

第八章生命体征的评估与护理

生命体征：

体温、脉搏、呼吸、血压

第一节体温的评估和护理

一、体温的概念

体温：

又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

特点：

稳定；

较皮肤温度高

皮肤温度：

又称体表温度

稳定性差；

低于体核温度

二、正常体温及生理变化

（一）体温的形成：

糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生

（二）产热与散热

1.产热过程：

（产热部位肝脏、骨骼肌）

（1）成年人以战栗产热为主

（2）非战栗产热对新生儿尤为重要

2.散热过程：

物理方式散热

散热器官：

皮肤70%、呼吸29%、排泄1%

散热方式：

辐射、传导、对流、蒸发

（三）体温的调节

1.自主性体温调节

温度感受器：

外周、中枢温度感受器

体温调节中枢：

下丘脑视前区-下丘脑前部

2.行为调节

（四）体温的生理变化

1.成人正常体温：

口温

37.0℃

36.3～37.2℃

肛温

37.5℃

36.5～37.7℃

腋温

36.5℃

36.0～37.0℃

2.生理变化

1）昼夜：

周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高。

2）年龄：

儿童、青少年的体温高于成年人；

老年人的体温低于青、壮年；

新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化。

3）性别：

女性稍高于男性

4）肌肉活动：

剧烈活动可增加产热

5）药物

6）其他

三、体温过高的评估及护理

（一）发热程度

体温过高

低热

37.3～38.0℃

（99.1～100.4℉）

中等热

38.1～39.0℃

（100.6～102.2℉）

高热

39.1～41.0℃

（102.4～105.8℉）

超高热

41.0℃以上

（105.8℉以上）

（二）发热过程：

体温上升期、高热持续期、退热期

（三）热型

1.稽留热：

体温持续在39～40℃，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。

2.弛张热：

体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。

3.间歇热：

体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。

见于疟疾。

4.不规则热：

发热无一定规则，且持续时间不定。

见于流行性感冒、癌性发热。

（四）护理措施

1.降温方法：

物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温

2.加强病情观察：

生命体征；

伴随症状；

原因及诱因；

治疗效果；

出入量、体重

3.补充营养和水分：

流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；

多饮水，每日3000ml

4.促进患者舒适：

高热者绝对卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理，病室环境适宜。

5.心理护理

四、体温过低的评估与护理

体温过低：

体温低于正常范围

原因：

散热过多、产热减少、体温调节中枢受损

（一）临床分级

轻度：

32.1～35.0℃（89.8～95.0︒F）

中度：

30.0～32.0℃（86.0～89.6︒F）

重度：

＜30.0℃（86.0︒F），伴瞳孔散大，对光反射消失

致死温度：

23.0～25.0℃（73.4～77.0︒F）

（二）临床表现

发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷

（三）护理措施

环境温度：

22～24℃

保暖措施：

提高机体体温

加强监测：

生命体征

病因治疗

积极指导

五、体温的测量

（一）体温计的种类与构造：

口表、肛表、腋表

（二）体温计的消毒

（三）体温计的检查

1.时间：

使用新体温计前，定期消毒体温计后

2.方法：

体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视

3.不能使用：

误差＞0.2℃、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降

（四）体温测量的方法

1.步骤

部位

舌下热窝

腋窝正中

直肠

方法

闭口鼻呼吸

屈臂过胸

插入肛门3-4cm

时间

3分钟

10分钟

2.注意事项

1）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量

2）婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外

3）腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量

4）下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量

5）若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出

6）避免影响体温测量的各种因素。

如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量

第二节脉搏的评估与护理

一、脉搏概念

在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为脉搏。

二、正常脉搏及生理变化

（一）正常脉率：

60～100次/分

（二）脉率的影响因素：

年龄、性别（女快于男）、体型、活动、情绪、饮食、药物

三、异常脉搏的评估及护理

（一）脉率异常

1.心动过速：

成人脉率＞100次/分，见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。

一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。

2.心动过缓：

成人脉率＜60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸。

（二）节律异常

1.间隙脉：

二联律、三联律，见于各种器质性心脏病。

2.脉搏短绌：

同一单位时间内脉率少于心率。

心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。

见于心房纤颤。

（三）强弱异常

1.洪脉：

脉搏强而大，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全。

2.细脉：

脉搏弱而小，见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄。

3.交替脉：

指节律正常，而强弱交替出现的脉搏。

见于高血压性心脏病、冠心病。

4.水冲脉：

脉搏骤起骤降，急促有力。

见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者。

5.重搏脉：

见于伤寒、热性病等

6.奇脉：

指吸气时脉搏明显减弱或消失。

见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一。

（四）动脉壁异常

1.早期：

动脉壁变硬、失去弹性、条索状

2.严重：

动脉迂曲有结节

1.休息与活动：

必要时给予氧疗

2.加强观察：

观察脉搏的脉率、节律、强弱；

观察药物的治疗效果和不良反应

3.准备急救物品和急救仪器

4.心理护理：

稳定情绪，消除紧张恐惧

5.健康教育

四、脉搏的测量

（一）步骤

1.部位：

浅表、靠近骨骼的大动脉，常用部位为桡动脉。

2.体位：

卧位或坐位；

手腕伸展，手臂舒适

3.方法：

示指、中指、无名指触脉，不用拇指

4.压力：

适中

5.计数：

30秒×

2，异常者测1分钟

6.脉搏短绌：

2位护士测量

7.记录：

先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单

（二）注意事项

1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆

2.异常脉搏应测量1分钟

3.脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟

第三节血压的评估与护理

一、基本概念

血压：

血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。

收缩压：

心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。

舒张压：

心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值。

脉压：

收缩压与舒张压之差。

平均动脉压：

舒张压＋1/3脉压。

二、正常血压及生理变化

（一）血压的形成

（二）影响血压的因素

1.每搏输出量－影响收缩压

2.心率－影响舒张压

3.外周阻力－影响舒张压

4.主动脉和大动脉管壁的弹性

5.循环血量与血管容量

（三）正常血压

90～139mmHg（12～18.5kPa）

60～89mmHg（8～11.8kPa）

30～40mmHg（4～5.3kPa）

三、血压的生理变化

1.年龄：

随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著

2.性别：

更年期前，女性血压低于男性。

3.昼夜和睡眠：

上午6～10时及下午4～8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷”。

4.体型：

高大、肥胖者血压较高。

5.体位：

卧位＜坐位＜立位。

6.身体不同部位：

右上肢高于左上肢（10～20mmHg），下肢血压高于上肢（20～40mmHg）。

7.环境：

寒冷环境，血压略升高，高温环境，血压略下降。

8.其他：

运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等。

四、异常血压的评估及护理

（一）高血压

指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg

原发性高血压、继发性高血压

（二）低血压

是指血压低于90／60mmHg，见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

（三）脉压异常

1.脉压增大：

见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。

2.脉压减小：

见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

五、异常血压的评估及护理

良好环境、合理饮食、生活规律、坚持运动、加强监测、健康教育、控制情绪

六、血压的测量

1.血压计的种类：

水银、无液、电子血压计

2.血压计的构造

七、血压的测量

（一）肱动脉血压测量

体位：

手臂位置与与心脏同一水平（坐位—平第四肋、卧位—平腋中线）

缠袖带:

平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜

注气：

注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg

放气：

以水银柱下降4mmHg/秒为宜

判断：

听诊器出现的第一声搏动音为收缩压，当搏动音突然变弱或消失为舒张压。

（WHO以动脉搏动音消失为舒张压）

（二）腘动脉血压测量

体位:

仰卧、俯卧、侧卧

缠袖带：

缠于大腿下部，下缘距腘窝3～5cm

（三）注意事项

1.定期检测、校对血压计。

2.对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

3.发现血压听不清或异常，应重测。

重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。

必要时，作双侧对照。

4.注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

5.中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求：

应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。

如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

第四节呼吸的评估与护理

一、概念

呼吸：

机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。

二、正常呼吸及生理变化

1.呼吸过程：

外呼吸（肺通气、肺换气）、气体运输、内呼吸。

2.呼吸运动的调节：

呼吸中枢、呼吸的反射性调节、呼吸的化学性调节

3.正常呼吸：

频率16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力

4.呼吸的生理变化：

年龄、活动、情绪、性别、血压、环境

三、异常呼吸的评估及护理

（一）频率异常

1.呼吸过速：

呼吸频率＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢。

体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分。

2.呼吸过缓：

呼吸频率＜12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。

（二）深度异常

1.深度呼吸（库斯莫呼吸）：

是深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。

2.浅快呼吸：

浅表而不规则，见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者。

（三）节律异常

1.潮式呼吸（陈-施呼吸）：

浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始。

见于中枢神经系统疾病。

2.间断呼吸（毕奥呼吸）：

呼吸和呼吸暂停现象交替出现。

（四）声音异常

1.蝉鸣样呼吸：

吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调。

见于喉头水肿、喉头异物。

2.鼾声呼吸：

呼吸时发生一种粗大的鼾声。

见于昏迷者。

（五）形态异常

1.胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：

见于肺、胸膜或胸壁疾病

2.腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强：

见于腹部疾病

（六）呼吸困难

常见症状及体征：

主观上感到空气不足

1.吸气性呼吸困难：

吸气显著困难，有明显的三凹症，见于气管阻塞、异物、喉头水肿。

2.呼气性呼吸困难：

呼气费力，见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

3.混合性呼吸困难：

吸气、呼气均感费力，见于广泛性肺部疾病。

四、异常呼吸的护理

提供舒适环境、加强观察、提供营养和水分、吸氧、心理护理、健康教育

五、呼吸的测量

1.方法：

护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏

2.观察：

呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难

3.计数：

常脉搏测30秒,乘以2；

异常者测1分钟

1.呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性

2.危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟

生命体征的测量操作

六、促进呼吸功能的护理技术

清除呼吸道分泌物的护理技术

（一）有效咳嗽

坐位或半卧位，屈膝，上身前倾

双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟

患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出

（二）叩击

部位：

叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外

手法：

背隆掌空，自下而上，由外向内

（三）体位引流

定义：

置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外

方法：

患肺处于高位。

痰液黏稠者可吸入、祛痰药。

时间与次数：

2～4次/日，15～30分/次

（四）吸痰法

经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。

2.适用证：

用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：

年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等。

3.吸痰装置－负压装置：

利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液

（1）中心负压装置

（2）电动吸引器

调节负压：

成人40.0～53.3Kpa，儿童＜40.0Kpa

4.吸痰装置－紧急状态时

（1）注射器吸痰

（2）口对口吸痰

5.注意事项

1）吸痰前，检查电动吸引器性能及连接

2）严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管

3）每次吸痰时间<

15秒,以免造成缺氧

4）吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤

5）痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果

6）贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3

6.播放视频：

吸痰法操作

（五）氧气疗法

1.缺氧分类：

低张性、血液性、循环性、组织性缺氧

2.缺氧程度的判断：

轻度、中度、重度

3.供养装置：

氧气筒及氧气表、中心供氧装置

4.氧疗方法：

鼻氧管给氧法、鼻塞法、面罩法、氧气头罩法、氧气枕法、家庭供氧方法

1）用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅

2）注意用氧安全，做好“四防”：

防震