循环系统总结文档格式.docx
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1、消化道症状：
胃肠道、肝淤血；
腹胀；
食欲↓、恶心呕吐；
2、劳力性呼吸困难
1、水肿：
低垂；
2、肝颈征；
颈静脉充盈、怒张；
3、肝大；
4、心脏体征
三、全心衰竭
【实验室检查】
一、X线心影大小外形、肺淤血；
二、UCG（心腔大小、瓣膜结构功能；
估计心功能收缩舒张）
三、核素四、血流动力学
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断
二、鉴别诊断：
支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水
【治疗】
一、病因治疗：
①基本病因：
介入、手术；
②消除诱因
二、一般治疗：
①休息；
②限钠
三、药物治疗
1、利尿：
最常用从小量始
①噻嗪类双克25mgqod
②袢利尿剂速尿
③保钾利尿剂
螺内酯20mgtid
氨苯喋定50~100mgqod
阿米洛利5~10mgbid
2.ACEIARB
ACEI禁用于肾衰妊娠哺乳
忌用肾A狭窄高K
Cr>
225μmol/L低血压
3.强心剂
（1）洋地黄类
肺心病慎用肥厚性心肌病禁用
4）洋地黄中毒及其处理
①洋地黄中毒表现
Ⅰ各类心律失常室早最常见二联律AVB
Ⅱ胃肠道恶心呕吐
Ⅲ中枢神经系统视力模糊黄视倦怠
②中毒处理
Ⅰ停药
Ⅱ快速性K↓则补K若不低利多卡因或苯妥英钠
禁用电复律
1）药理作用
①正性肌力作用
②电生理作用抑制传导系统房室交接区
③迷走神经兴奋作用
2）洋地黄制剂的选择
①地高辛0.125~0.25mgqd
②毛花苷丙（西地兰）
0.2~0.4mg稀释iv
③毒毛花苷K0.25mg稀释iv
3）洋地黄适应症心力衰竭心腔扩大房颤
幻灯片7
Ⅲ缓慢性AVB阿托品0.5~1mgiv不需起搏
（2）肾上腺素能受体兴奋剂
多巴胺多巴酚丁胺ivdrip
4.βRB慎用
5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯
6.硝酸脂CCB
◇慢性收缩性心力衰竭的治疗小结按心功能分级：
Ⅰ级控制危险因素ACEI
Ⅱ级ACEI利尿剂β受体阻滞剂用或不用地高辛
ⅢACEI利尿剂β受体阻滞剂地高辛
ⅣACEI利尿剂地高辛螺内酯稳定后慎用βRB
☆（四）舒张性心衰的治疗
1.βRB2.CCB3.ACEI
4.硝酸盐或利尿剂
5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄
（五）顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗
潜在诱因风湿甲亢
HF起搏器移植
▲第二节急性左心衰
【病因病机】心排量急剧
降低肺静脉压升高肺水肿
3.快速利尿速尿40mgiv
4.血管扩张剂
（1）硝普纳50mg+500ml
Ivdrip6~8d/min测血压
（2）硝酸甘油
5~10mg+100~250mlivdrip监测血压
（2）利其丁（酚妥拉明）
20~40mg+250ml
ivdrip6~8d/min测血压
5.西地兰0.4mg+20mliv
6.氨茶碱0.25+40mliv
7.吗啡5~10mgiv慢
8.机械辅助IABP
1.AMI乳头肌断裂
2.瓣膜穿孔腱索断裂
3.快速严重缓慢心律失常
【临床表现】
1.突发呼吸困难端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰烦躁
2.两肺满布湿性啰音和哮鸣音奔马律
【诊断鉴别诊断】
1.坐位双腿下垂
2.吸氧高流量面罩消泡
剂（50%酒精）无创呼吸
第二章心律失常
【心脏传导系统的解剖】
冲动形成与传导的特殊心肌
窦房结结间束房室结希氏束左右束支普氏纤维
【心律失常的分类】
一、冲动形成异常
（一）窦性心律失常过速过缓不齐停搏
（二）异位心率
1.被动异位心率逸搏心律
2.主动性异位心率早搏过速扑动颤动
二、冲动传导异常
1.生理性2.病理性传导阻滞
按快慢分快速性与缓慢性
【心律失常发生机制】
一、冲动形成的异常
触发活动后除极反复激动
二、冲动传导异常折返环
【心律失常的诊断】
病史体检心电图Holter运动实验食管心电图心电生理
第二节窦性心律失常
◇窦性心动过速
60~100次/分P波ⅠⅡaVF直立aVR倒置PR间期0.12~0.20s
ECG>
100次/分治疗βRB
◇窦性心动过缓
【ECG】1.持续而显著的窦缓（<
50次/分）
2.窦停窦房阻滞
3.窦房阻滞与房室阻滞并存
4心动过缓-心动过速综合征
其他ECG房颤室率缓慢或
其发作前后有窦缓和
Ⅰ°
AVB交界性逸搏心律
【心电生理与其他检查】
固有心率测定窦房结恢复时间与窦房传导时间测定
【治疗】起搏
▲第三节房性心律失常
◇房性早搏
ECG<
60次/分
治疗阿托品麻黄碱异丙肾起搏器
◇窦性停搏
窦性静止ECGPP间期显
著延长或P波与QRS波群
均不出现无倍数关系逸搏
黑蒙晕厥死亡迷走↑AMI
◇病态窦房结综合征SSS
【病因】淀粉样变甲减
感染纤维化硬化退行性变
【临床表现】心脑供血不
足头晕黑蒙乏力晕厥心
悸心绞痛
幻灯片11
【ECG】P波提前出现形异
短于窦性PP间期2倍称不完全代偿
【治疗】βRB普罗帕酮
◇房性心动过速
3种自律性折返性紊乱性
一、自律性房性心动过速
AMICOPD酒精代谢障碍洋地黄
【临床表现】短暂间歇或持续
【ECG与电生理】房率
150~200次/分P波形异Ⅰ°
AVBⅡ°
AVB
P波之间等电线存在（房扑
时消失）刺激迷走不能中止
发作开始时逐渐加速
1.洋地黄引起者相应处理
2.非洋地黄引起者针对病
因洋地黄βRBCCB普卡
胺普罗帕酮胺碘酮射频
二、紊乱性房型心动过速
多源性COPD心衰洋地黄
ECG3种或以上形态各异的
P波房率100~130次/分
室率不规则→房颤
幻灯片12
治疗1.原发病诱因
维拉帕米胺碘酮补钾镁
◇心房扑动
【ECG】
1.规律的锯齿状扑动波称为F波等电线消失250~300次/分
2.室率规则或不规则
3.QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常
1.原发病2.直流电复律
3.CCB维拉帕米地尔硫卓
4.βRB艾司洛尔
5.洋地黄
6.胺碘酮普罗帕酮
7.射频消融
◇心房颤动
房颤亦并发体循环栓塞栓子来左心房
1.P波消失代之以小而不规则的基线波动形态与振幅均变化不定称为f波350~600次/分
2.室率极不规则100~160次/分
3.QRS波群形态通常正常室内差异性传导则变形
一、急性房颤<
24~48h
减慢室率:
洋地黄βRBCCB
心衰Bp↓忌用βRBCCB
预激禁用洋地黄CCB
AHFBP↓则电复律或胺碘酮普罗帕酮普卡胺
二、慢性房颤
1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔
2.电复律先服药数天
3.永久性房颤：
控制室率:
地高辛βRBCCB
三、预防栓塞阿司匹林华法林消融术起搏器
第四节房室交界区性心律失常
◇房室交界区性期前收缩
可前向和逆向传导逆行P波在
前PR<
0.12s在后RP<
0.20s
◇房室交界区逸搏与心律
潜在起搏点40~60次/分
连续发生形成逸搏心律
房室分离起搏
◇非阵发性房室交界区性
心动过速
病因:
洋地黄中毒下壁心梗
起始终止逐渐变化70~150次/分房室分离
治疗针对病因洋地黄中毒相应
处理其他患者可选用普卡胺普罗帕酮胺碘酮
幻灯片14
◇阵发性室上性心动过速
简称室上速最常见房室结内折返性心动过速
【病因】通常无器质心脏病
【临床表现】突然起始终止
时间长短不一心悸胸闷
焦虑不安头晕晕厥心绞痛心衰休克心律绝对规则
1.150~250次/分规则
2.QRS波形态与时限正常
差传或阻滞则异
3.P波逆行性与QS波保持固定关系
4.起始突然
【心电生理】房室结双径路
一、急性发作期
1.腺苷与CCB
首选腺苷6~12mgiv快速维拉帕米5mgiv10min重复地尔硫卓15mgiv
2.洋地黄伴心衰者首选
βRB艾司洛尔
3.普罗帕酮70mgivdrip
4.升压药
苯福林甲氧胺间羟胺
5.食管心房调拨术
6直流电复律洋地黄中毒禁
幻灯片15
二、预防复发洋地黄CCBβRB普罗帕酮消融术
◇预激综合征
WPW综合征ECG呈预激表现有心动过速发作
房室旁路心房与心室之间Kent束
【临床表现】本身无症状ECG预激心动过速房颤房扑室颤心衰Bp↓
【ECG】房室旁路典型预激
1.窦性PR<
0.12s
2.某些导联QRS>
0.12s起始粗钝（称delta波）终末部分正常
3.ST-T继发改变可演变为室颤
心电生理检查
治疗与预防腺苷维拉帕米普罗帕酮电复律消融
禁用洋地黄（可诱发室速）
▲第五节室性心律失常
◇室性期前收缩
【临床表现】心悸听诊早搏后较长停歇
【ECG】QRS提前宽大畸形>
0.12sST-T反向完全代偿二联律三联律成对室速≧3
一、无器质性心脏病βRB美西律普罗帕酮
二、急性心肌缺血AMI<
24h
βRB利多卡因胺碘酮钾镁
幻灯片16
三、慢性心脏病变胺碘酮βRB
◇室速
【病因】器质性AMI心肌病HF
【临床表现】非持续性（<
30s自止）无症状
持续性心缺血Bp↓晕厥
【ECG】1.≧3
2.QRS畸形ST-T反向
3.100~250次/分
4.突然开始
【心电生理检查】
一、终止室速利多卡因普卡胺
胺碘酮电复律
二、预防复发美西律βRB起搏除颤器
【特殊类型的室速】
一、加速性心室自主节律亦称缓慢型室速60~110次/分渐进性始止见于心脏病AMI再灌注治疗阿托品心房起搏
二、尖端扭转型室速
200~250次/分QT>
0.5sU波显著→室颤猝死
【治疗】补镁起搏阿托品
◇心室扑动心室颤动
见于缺血性心脏病预激致命性
【ECG】室扑呈正弦图形波幅大而规则150~300次/分（通常>
200）
幻灯片17
室颤波形振幅频率极不规则无法辨认QRSST-T
【临床表现】意识丧失抽搐呼吸停止心音消失脉搏消失血压0临床死亡
治疗见“心脏骤停”
▲第六节心脏传导阻滞
窦房房内室内房室阻滞
分3度：
Ⅰ°
传导延长全能下传
Ⅱ°
分两型莫氏Ⅰ型Ⅱ型
Ⅰ型进行性延长直至一次不能下传
Ⅱ型间歇出现传导阻滞Ⅲ°
完全阻滞不能下传
◇房室传导阻滞（AVB）
【临床表现】
无症状
心悸心搏脱漏
Ⅲ°
疲倦乏力头晕晕厥心绞痛HF意识丧失抽搐猝死
AVBPR>
Ⅰ型又称文氏阻滞
①PR进行性延长直至一个P不能下传
②相邻RR进行性缩短直至一个P不能下传
③RR<
正常窦性PP两倍
幻灯片18
Ⅱ型心房传导突然阻
滞PR间期恒定不变
Ⅲ°
AVB完全性
房室各自为政
房率>
室率室律
40~60次/分（希氏束）
40次/分（室内远端）
、Ⅱ°
Ⅰ型
无需治疗
Ⅱ型、Ⅲ°
阿托品异丙肾
（AMI慎）起搏
第三章冠状动脉粥样硬化性心脏病
简称冠心病缺血性心脏病
冠脉狭窄阻塞痉挛心肌缺血坏死
【分型】WHO
1.无症状性心肌缺血2.心绞痛
3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死
现趋于分为：
1.急性冠脉综合征（ACS）：
①不稳定性心绞痛（UA）
②非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
③ST段抬高心肌梗死（STEMI）
2.慢性冠脉病或慢性缺血综合症
▲第一节心绞痛
◇稳定型心绞痛
稳定斑块狭窄
【病机】冠脉血液供需矛盾
缺氧代谢产物乳酸丙酮酸
【临床表现】典型特征
1.部位胸骨体中段或上段之后左肩左臂无名指小指颈咽下颌部
2.性质压迫发闷紧迫感
3.诱因劳力激动饱食早晨
4.持续时间3~5分
5.缓解方式休息硝酸甘油
【实验室及辅查】
1.心电图ST段移位T波倒
置运动试验（平板）Holter
2.X线3.核素4.造影
5.UCGCTMRI
【诊断鉴别诊断】
1.AMI
2.其他疾病引起心绞痛主狭主闭风湿冠脉炎肥厚心肌病
3.肋间神经痛
4.心脏神经症
5.食管胃肠病
一、发作时治疗
（一）休息
（二）药物硝酸酯
1.硝酸甘油0.3~0.6mg含化
2.硝酸异山梨酯
5~10mg含化
二.缓解期教育饮食烟酒
（一）药物
1.硝酸酯硝酸异山梨酯
长效硝酸甘油
2.βRB3.CCB4.中医
（二）介入
（三）手术旁路移植
◇不稳定型心绞痛
稳定型之外变异型
不稳定斑块危险
【病机】斑块出血纤维帽
裂隙血小板聚集冠脉痉挛
与稳定型相似
但具以下特点之一:
1.原稳定<
1M加重
2.<
1M新发较轻负荷诱发
3.休息轻微活动诱发
ST↑即变异型
UA和NSTEMI同属
非ST段抬高的ACS
两者区别:
主要依据心肌坏死标记物
幻灯片21
【防治】难预料监测留观
1.一般处理卧床监测给氧
吗啡复查心肌坏死标记物
2.缓解疼痛硝酸酯βRBCCB变异型首选CCB
3.抗凝阿司匹林肝素重要
4.PCI手术旁路
▲第二节心肌梗死
血供急剧减少或中断严重
持久急性缺血→心肌坏死
【病因病机】冠A粥样硬化
痉挛狭窄血供不足未充分
建立血供急剧减少或中断
严重而持久急性缺血>
1h
不稳定版块破溃出血血栓痉挛
诱因：
1.晨6~12时交感N↑
2.饱餐3.重体力活动激动BP↑
4.休克手术严重心律紊乱
AMI→休克HF心律紊乱
【病理】
一、冠状动脉病变血栓痉挛
1.左前降支左室前壁心尖下侧壁前间隔
2.右冠左室隔面后间隔右室窦房结房室结
3.左旋支左室高侧壁隔面左房房室结
4.左冠主干左室广泛
二、心肌病变>
1h凝固性坏死
STEMI较大面积全层Q波
幻灯片22
NSTEMI小范围未全层
AMI→心脏破裂室壁瘤
1~2W纤维化6~8W斑痕愈合陈旧性（old）
【病理生理】HFBP↓休克心律失常
AMI泵衰竭Killip分级
Ⅰ级尚无HF
Ⅱ级有左心衰肺啰音<
50%肺野
Ⅲ级急性肺水肿
Ⅳ级心源性休克
心室重塑肥大形态改变梗死节段心肌变薄
一、先兆乏力胸部不适心悸气急烦躁心绞痛
二、症状
1.疼痛最先清晨>
30分
休息硝酸甘油不能缓解烦躁不安出汗恐惧濒死感
少数无疼痛休克HF上腹痛下颌颈部背部
2.全身症状发烧HR↑WBC↑ESR↑
3.胃肠道症状恶心呕吐上腹胀痛
4.心律失常75%~95%
幻灯片23
1~2d<
24h最多室早室颤
5.BP↓休克常见<
1W
6.HF左心衰几天内
右室梗死右心衰伴BP↓
三.体征1.心脏增大HR↑
2.几乎所有患者都BP↓
一.ECG特征性动态性改变
1.ST段抬高呈弓背向上型
与T波形成单相曲线
2.宽而深的Q波（病理性）
3.T波倒置（起病数小时内
高大两肢不对称的T波）
NSTEMI
①无Q波ST段普遍压低
或对称性T波倒置
②无病理性Q波也无ST段
改变仅有T波倒置
AMI定位与范围
二、核素三、UCG
四、实验室检查
1.WBC↑ESR↑CRP↑
2.心肌坏死标记物增高
1）.肌红蛋白2h↑
2）.肌钙蛋白I（cTnI）
或T（cTnT）3h↑
3）.CK-MB4h↑
【诊断鉴别诊断】典型表现
特征性ECG坏死标记物
幻灯片24
鉴别心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层
【并发症】
1.乳头肌功能失调或断裂
2.心脏破裂3.栓塞附壁血栓
4.室壁瘤5.梗死后综合征
心包炎胸膜炎肺炎
一、STEMI
（一）一般治疗
1.绝对卧床休息
2.持续心电监护3.持续吸氧
（二）药物
1.杜冷丁100mgim
2.利多卡因100mgiv
500~1000mgivgtt
胺碘酮150mgiv
3.硝酸甘油5~10mg+100mlivgtt
4.阿司匹林300mgSTPO
（三）再灌注心肌
①介入（PCI）②溶栓③CABG
介入（<
90分）:
PTCA支架
溶栓（<
30分）：
1.尿激酶（UK）150~200万U
ivgtt30’
2.链激酶（SK）150万Uivgtt60’
3.重组组织型纤维蛋白溶酶原
激活剂（rt-PA）
100mg90’ivgtt:
先15mgiv
50mgivgtt30’
35mgivgtt60’
（四）对症处理
1.心律失常起搏器
2.休克扩容多巴胺多巴酚丁胺间羟胺硝酸甘油主动脉内气囊反搏PCI
幻灯片25
3.HF<
24h禁洋地黄
4.右心室梗死的处理扩容多巴酚丁胺不用利尿剂临时起搏
二、NSTEMI不溶栓阿司匹林肝素（低分子量）
中高危首选介入其余同上
第四章高血压
▲第一节原发性高血压
简称高血压影响心脑肾
【血压分类】JNC-7标准（mmHg）
类别收缩压舒张压
正常血压<
120和<
80
高血压前状态120~139或80~89
1期高血压140~159或90~99
2期高血压≧160或≧100
前两类有下述强适应症需用药:
HFMI后冠脉高危因素DMCRF预防脑卒中
第三类一种药物第四类联合用药
【病因】
一、遗传因素
二、环境因素
1.饮食盐↑饱和脂肪酸↑饮酒>
50g/d
2.精神应急脑力劳动精神紧张度高噪音
三、其他因素超重肥胖避孕药
【病机】未明
1.交感N↑
2.水钠潴留
3.RAAS
4.细胞膜离子转运异常
5.胰岛素抵抗TG↑
【病理】心脑肾小中大动脉细胞增生纤维化管壁增厚官腔狭窄
1.心脏左室肥厚扩大HF
2.脑微动脉瘤出血血栓腔隙性梗塞
3.肾脏囊内压升高肾小球纤维化萎缩CRF
4.视网膜小A痉挛渗出出血
【临床表现及并发症】
一、症状缓慢渐进头晕头疼疲劳心悸视力模糊鼻出血
二、体征清晨BP↑A2↑收缩期杂音
三、恶性或急进性高血压急骤DBP≧130mmHg头痛视力模糊眼底出血渗出乳头水肿迅速→肾衰脑卒中HF
幻灯片27
四、并发症
（一）高血压危象
小A强烈痉挛BP急剧↑头痛烦躁眩晕恶心呕吐心悸气急视力模糊靶器官缺血
（二）高血压脑病过高的血压突破脑血流自动调节范围脑足使血液灌流过多引起脑水肿严重头痛呕吐意识障碍精神错乱抽搐（局部全身）
（三）脑血管病脑出血脑血栓腔隙性梗塞TIA
（四）HF↑
（五）CRF
（六）主动脉夹层
【诊断与鉴别诊断】
未服药≧2次非同日平均值
继发性高血压鉴别
1.肾实质性高血压急慢性肾炎DM肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后
2.肾血管性高血压肾动脉狭窄禁忌ACEIARB
3.原醛
4.嗜铬细胞瘤
5.Cushing综合征
6.主动脉狭窄
一、常规项目尿RT血糖CHTG肾功能ECG眼底
UCG电解质
幻灯片28
二、特殊检查
Holter颈动脉内膜中层厚度
血浆肾素
一、治疗原则
1.改善生活行为减轻体重降血脂限钠补钙钾限脂肪限酒增加运动
2.血压控制目标
一般<
140/90mmHg强适应症小于120/80mmHg
二、降压药物治疗
（一）降压药物分类
利尿剂βRBCCBACEIARB
（二）降压药物作用特点
1.利尿剂易低钾痛风禁用
2.βRB缓慢逐渐停药
哮喘病窦AVBAHF禁用
3.CCB不宜AVBHF窦房结功能低下
4.ACEI副:
刺激性干咳血管性水肿
禁用:
高K妊娠肾A狭窄
慎用:
3mg
5.ARB副少
【高血压急症】
短时间内（数小时或数天）血压重度升高DBP>
130mmHg或/和SBP>
200伴有
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