ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》翻译完整版docWord格式.docx
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糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。
例如，60％拉丁美洲GDM妇女可能在她们怀孕5年内会发展为2型糖尿病。
GDM产妇的后代发生巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤的风险在增加。
还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还存在争议。
由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局（HyperglycemiaandAdversePregnancyOutcome，HAPO）研究结果表明，母儿不良结局的发生风险也随血糖水平升高而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿高胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。
其他研究表明，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在儿童和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险无关。
筛查方法、诊断阈值和治疗效果
从病史上看，GDM的筛查包括获取患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结果和2型糖尿病的家族病史。
1973年的一项研究提议使用50g，1小时OGTT作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95％的美国产科医生将其作为孕妇全面筛查的工具。
使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会使一半的GDM妇女漏诊。
虽然某些因素使女性患GDM的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可能并不划算。
但是，这些低风险的女性仅占孕妇的10％，如果确认哪些女性不用接受筛查可能会增加筛查过程不必要的复杂性。
因此，在2014年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24周及以上的孕妇进行GDM筛查。
临床注意事项和建议
▶如何诊断GDM？
所有孕妇根据血糖水平进行实验室筛查试验进行GDM筛查。
GDM筛查通常在妊娠24～28周进行。
对于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDM病史的女性，在早孕期最好是初次产检前进行2型糖尿病的筛查。
糖尿病的其他高危因素包括：
缺乏体力活动、一级亲属有糖尿病、高危种族（非裔美国人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、GDM病史、高血压[＞140/90mmHg或正在接受降压治疗]、高密度脂蛋白＜0.9mmol/L及甘油三酯＞2.82mmol/L、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白≥5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重指数＞40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。
然而，目前还不确定哪个标准对早期GDM的筛查是最好的。
但检测2型糖尿病患者的诊断方法（即检测空腹血糖和75g葡萄糖负荷后2小时血糖）也可用于早孕筛查。
许多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查GDM，开始先使用50g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）筛查。
美国糖尿病协会（ADA）注意到，也可以使用HbA1C筛查GDM，但它可能不适合单独使用，因为与OGTT方法相比，它的敏感性比较低。
即使早孕期筛查为阴性，仍旧建议在孕24～28周再次检测血糖水平。
因为有证据表明，早孕期筛查未见异常的孕妇，仍有很高的比例会在孕中期发展为GDM。
对于那些50g筛查结果为阳性的妇女，在后续早孕期检测结果是阴性的，通常在妊娠24～28周行随访测试，但不必要重复50g的筛查。
两步法筛查GDM广泛应用于美国，即先口服50g葡萄糖溶液，若服糖1h后血糖超过筛选阈值，再进行100g，3小时OGTT筛查，妊娠糖尿病最常见于在3小时OGTT中具有两个或更多异常值的妇女。
根据一系列敏感性和特异性报告，1小时血糖筛查不同阈值在130～140mg/dL之间。
然而，没有一个随机试验能证明哪一个阈值更有效。
虽然已经推荐了标准化的筛选阈值，但也没有足够的数据证明哪个阈值才是能改善妊娠结果理想的阈值。
例如，一项队列研究显示，140mg/dL的阈值具有较低的假阳性率，并改善了不同种族和族群的阳性预测值。
这个分析还表明，当使用较低的阈值时（即130mg/dL和135mg/dL），敏感性只得到了轻微的改善。
使用较高的140mg/dL标准可能会降低假阳性的发生率和不必要的3小时OGTT，这与母亲压力的增加和对筛查过程的不满有关。
然而，在没有明确的证据支持1h葡萄糖耐量筛选试验哪个阈值更好时（例如130mg/dL、135mg/dL、140mg/dL），产科医生和产科护理人员可以参考GDM社区的流行率等因素来选择其中一个阈值作为筛选标准。
对于3小时OGTT的参考值，也有不同的意见。
表1列出国家糖尿病数据组和CarpenterandCoustan制定的3小时OGTT诊断阈值，后者使用较低的阈值，其GDM诊断率更高。
在缺乏明确对比试验的情况下，不能明确推荐哪一种3小时OGTT的诊断标准更值得推荐。
例如，在一项横向研究中，在26000多名妇女中比较了两组诊断标准，发现使用Carpenter和Coustan阈值，GDM的诊断平均增加了50％。
然而，一项对临床结果进行分析的研究表明，用Carpenter和Coustan标准诊断的GDM女性比用更低诊断阀值诊断的GDM妇女，围产期并发症的发病率更高。
与GDM的女性相比，在100g，3小时OGTT即使有一个异常值的女性，她们的围产期的风险明显增加。
因此，一个血糖值高于正常就诊断GDM，而不是两个。
鉴于标准化的好处，医生和机构应该选择一套诊断标准，即由Carpenter和Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平或者国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄糖水平，以在其患者群体中统一使用。
选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不仅限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能够提供的管理GDM妇女的资源。
这种方法虽然不完善，但避免根据专家意见在所有人群中建立单一诊断标准。
利用75g，2小时OGTT一步法来诊断GDM的已经被其他组织使用和推广。
例如，在2010年，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）建议在怀孕期间进行通用的75g，2小时OGTT，当血糖值达到或超过任何一个阈值时（空腹血糖92mg/dL，1h血糖180mg/dL，或2小时血糖,153mg/dL），就可以诊断为GDM
总体而言，根据IADPSG标准，美国大约18％的孕妇都会被确认有GDM。
在一些特定人群中，GDM的诊断率甚至更高。
2011年，ADA批准了这些标准，同时承认采用这些诊断标准将显著增加GDM的患病率。
诊断GDM的其他妇女可能患有不良结局的风险较低，可能不会从诊断和治疗中获得与传统标准诊断为GDM的妇女相似的益处。
到2017年，ADA逐渐意识到，并没有明确的证据证明IADPSG推荐的诊断法优于传统的两步筛查法。
2013年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家儿童健康与人类发展共识发展会议在诊断妊娠糖尿病问题上，建议产科医生和产科护理人员继续使用两步法来筛查和诊断GDM。
该报告强调，仍缺乏证据表明使用75g，2小时OGTT法诊断GDM会使孕产妇或新生儿的临床结果得到显著改善，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。
此外，2015年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选方法被证明是最佳的。
鉴于此，ACOG支持两步法，并且建议先进行研究再在全国范围内推广。
但是，如果认为合适的话，个人和机构仍可以根据不同的情况对自己的病人群选择使用IADPSG的建议。
表1妊娠期糖尿病的建议诊断标准
状态Carpenter和Coustan标准国家糖尿病数据组
空腹血糖5.3mmol/l5.8mmol/l
服糖后1小时10.0mmol/l10.6mmol/l
服糖后2小时8.6mmol/l9.2mmol/l
服糖后3小时7.8mmol/l8.0mmol/l
▶治疗妊娠期糖尿病有什么好处？
2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究在孕妇中的试验，第一次大规模实验，有1000例女性参与。
GDM随机治疗试验发现，这种治疗方法与一系列严重的新生儿并发症（围产期死亡、肩肌痛和产伤，包括骨折或神经麻痹）的发生率显著降低有关。
治疗也减少了先兆子痫的发生（从18％到12％），同时降低了大于胎龄儿（LGA）的发生率（从22％到13％）和出生体重大于4000g婴儿的发生率（从21％到10％）。
随后，在美国进行了一项随机的多中心治疗试验，对958例轻度GDM的妇女进行了研究。
结果发现，尽管在主要综合结果的频率上没有差异（围产期死亡、新生儿低血糖症、脐血中c-肽水平升高、产伤），在治疗中观察到次要结果有几个显著的差异，包括LGA发生率降低，出生体重大于4000g胎儿发生率降低，新生儿脂肪量减少。
此外，在接受GDM治疗的妇女中，剖宫产、肩难产和高血压性疾病发生的比例显著降低。
美国预防性服务工作组的系统评价强调了治疗GDM的显著益处，并强调了可以降低先兆子痫，肩难产和巨大儿发生的风险。
这类研究的治疗方法包括特殊营养咨询和锻炼。
基于这一证据，当无法充分控制血糖水平时，为了孕妇和胎儿好，要使用药物治疗。
值得注意的是，在上述两个试验中，当营养和运动咨询无法控制葡萄糖值时，血糖值升高的妇女使用胰岛素治疗，而非口服药物治疗。
▶如何监测妊娠期糖尿病妇女的血糖？
一旦GDM妇女开始营养治疗（饮食咨询），需要对血糖水平进行监测，以确认血糖控制已经建立。
然而，没有足够的证据来确定GDM妇女血糖测试的最佳频率，基于可用的数据，一般建议是每天四次，分别是一次空腹和三次餐后。
平均空腹血糖值对管理孕妇糖尿病很有用，因为它们可以预测后代中新生儿脂肪量的增加。
新生儿的脂肪量与儿童肥胖和糖尿病的发展有关。
另一项研究，一项随机对照试验比较了GDM妇女餐前和餐后血糖的监测数值，表明使用餐后1小时的测量值，血糖可以控制更好，LGA婴儿的发病率更低，因头盆不称引起的剖宫产率更低。
鉴于这种证据，空腹和餐后血糖应该同时用于监测GDM妇女的血糖。
餐后血糖的评估可在餐后1小时或2小时进行，迄今为止，没有一项研究证明这两种方法的优越性，这可能是因为餐后血糖的峰值在这两个时间点之间，大约在90分钟左右。
一旦患者的血糖水平通过饮食得到良好的控制，葡萄糖监测的频率可以根据孕龄、总体的依从性、将来对护理调整的需要进行改变。
不建议每天少于两次测量。
此外，还没有进行任何对照试验来验证血糖的最佳目标。
ADA和ACOG建议，空腹或餐前血糖值低于5.3mg/l，餐后1小时血糖低于7.8mmol/l，2小时低于6.7mmol/l，以降低巨大胎儿的风险。
一般来说，这些值每周都会检查；
但是，当存在很多的异常值时，通常需要更频繁的检查；
当然，当血糖值稳定在正常值时，也可以减少复查的频率。
▶哪些非药物治疗对妊娠期糖尿病有效？
大多数情况下，GDM常见的非药物管理方法有：
饮食控制，运动和血糖的监测等。
最近一项改变GDM妇女生活方式的荟萃分析显示，生活方式的改变可以减少大于胎龄儿、巨大儿以及新生儿的脂肪量。
此外，被随机分配到生活方式干预组的妇女更有可能在怀孕1年后达到产后体重的目标。
尽管有这些好的前景，但具体的饮食和运动方法仍很少。
GDM妇女使用营养治疗的目的是为了达到正常的血糖水平，预防酮症，适当地增加体重，以助于胎儿正常的生长发育。
ADA建议在注册营养师处进行营养咨询，并根据患者个体身体质量指数制定个性化营养计划。
若没有营养师，临床医生应该根据三种主要的营养成分向患者提供建议:
1、热量分配；
2、碳水化合物摄入；
3、热量分布。
饮食中碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％通常会导致过度的体重增加和餐后高血糖。
因此，建议碳水化合物的摄入量占总热量的33％～40％，剩余的热量分为蛋白质（20％）和脂肪（40％）。
但是，优化围产期结果的实际饮食结构还不清楚。
例如，一项有99名GDM女性参与的随机试验，将低糖饮食与传统高纤维饮食相比较，发现两者都产生了类似的妊娠结果。
最近的一项小型的随机试验表明，随机选择的复合碳水化合物饮食的GDM女性的空腹血糖值比传统饮食的低。
鉴于这些发现和其他治疗试验的结果，推荐食用复合碳水化合物代替简单的碳水化合物，因为复合碳水化合物消化得更慢，产生餐后高血糖的可能性更低，而且有可能降低胰岛素抵抗。
在治疗GDM方面，没有证据来评估或支持不同的饮食方法。
在实践中，建议三餐和两到三种小吃来分散碳水化合物的摄入，以减少餐后血糖的波动。
虽然已经有多个随机试验对非怀孕的糖尿病患者的运动和生活方式干预做了研究，但对GDM的女性，几乎没有此类研究。
尽管这些已发表的大多数研究的样本量都很小，但它们确实显示了血糖水平得到了改善。
在没有怀孕的糖尿病患者中，运动，特别是负重训练，能够增加肌肉量，并提高组织对胰岛素的敏感性。
对于超重或肥胖的GDM妇女，锻炼或许也可以改善血糖。
因此，建议适度的锻炼计划作为治疗GDM妇女计划的一部分。
这样的计划应该作为糖尿病一般的护理，并且有GDM的女性应该每周5天进行至少30分钟中等强度的有氧运动，或者每周至少150分钟。
通常推荐简单的运动，如餐后步行10～15分钟，可以使血糖得到改善。
▶什么药物治疗能有效地控制妊娠期糖尿病？
当通过营养治疗和锻炼，血糖水平控制仍不达标时，建议进行药物治疗。
然而，一项系统性的回顾研究发现并没有确凿的证据来证明血糖到达哪一特定的阈值时，就应该开始药物治疗。
在营养治疗和运动无法控制血糖时，胰岛素被认为是GDM治疗的标准疗法，ADA也一直支持这个观点。
胰岛素不通过胎盘，可以使新陈代谢得到严格的控制，如果空腹血糖水平持续大于或等于95mg/dL，或者餐后1小时血糖持续大于或等于140mg/dL，或者餐后2小时血糖持续大于或等于120mg/dL，在传统营养疗法中也会加上胰岛素。
这些阈值在很大程度是从怀孕前已有糖尿病的孕妇的血糖管理中推断出来的。
如果使用胰岛素，一般总的起始剂量是每天0.7～1.0u/kg，分剂量给药。
在出现空腹和餐后高血糖时，可使用长效或中效胰岛素联合短效胰岛素多次注射。
但是，如果仅在一天的某个时间有单个血糖值异常，则优先使用纠正这一时段高血糖的方案。
例如，只有空腹时血糖升高的妇女，夜间使用中效胰岛素治疗，如NPH胰岛素，可能是适当的；
同样，只有早餐后血糖才高的孕产妇，短效胰岛素可能是早餐前所需要的唯一的胰岛素。
无论起始剂量如何，随后剂量的调整应根据妇女在一天中特定时间内监测的血糖水平进行个性化调整。
对于长效和中效胰岛素，NPH胰岛素一直是是主流，但最近，认为甘精胰岛素和地特胰岛素注射液可长期使用。
胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素，作为短效胰岛素已被用于孕妇，这些胰岛素类似物不穿过胎盘。
赖脯胰岛素和门冬胰岛素应优先于常规胰岛素使用，因为两者的起效快，可餐前立即使用，而不是提前10～15分钟使用，可使血糖得到更好的控制，且避免低血糖情况发生。
口服降糖药物
虽然口服降糖尿病药物（如，二甲双胍和格列本脲）应用越来越多，可以做作为治疗GDM的二线用药，但还没有得到美国食品和药物管理局批准可作为GDM的适应症。
尽管二甲双胍是一种双胍类降糖药，它能抑制肝糖元异生和增强组织对葡萄糖的摄取和利用。
历史上，二甲双胍主要用于妊娠期糖尿病或多囊卵巢综合征和不孕不育的妇女。
对于有多囊卵巢综合征的女性，二甲双胍通常会持续到怀孕前三个月的最后，尽管只有有限的证据表明，这样的使用可以降低妊娠期不良后果的风险，包括妊娠早期流产。
二甲双胍穿过胎盘，造成胎儿与母体药物浓度是一样高。
长期代谢对后代的影响并不清楚,但是，最近的一项研究发现2岁以前的发育结果相似。
对于胎儿暴露于二甲双胍的担忧，胎儿长期暴露于二甲双胍，但缺乏的新生儿随访的担忧，是ADA继续推荐胰岛素用于GDM药物治疗一线选择的原因。
在一项大型试验中，751例GDM妇女随机接受胰岛素治疗或二甲双胍治疗（如果需要联合胰岛素）。
两组患者围产期发病率复合结果的发生率相似，包括新生儿低血糖症，呼吸窘迫，光疗，产伤，早产和Apgar评分低。
在另一项前瞻性试验中，随机接受二甲双胍治疗的女性的平均血糖水平低于胰岛素治疗的患者，且孕期体重增加更少，新生儿低血糖发生率也更低。
最近的一项荟萃分析中，随机分配服用二甲双胍和胰岛素的妇女之间的差异很小。
有趣的是，随机使用二甲双胍的妇女早产率更高（风险比为1.5），但妊娠期高血压的发生率却更低（风险比为0.53）。
因此，虽然二甲双胍可作为妊娠糖尿病治疗的二线药物，但很有必要告知患者不良事件发生的风险，如增加早产，药物通过胎盘，以及缺乏长期的数据对药物暴露的胎儿后期生长风险的评估。
此外，在前面提到的试验中，有26％到46％的女性服用二甲双胍后最终需要胰岛素治疗。
二甲双胍的起始剂量通常是每晚500mg，持续1周，然后增加至每天两次，每次500mg。
由于二甲双胍一般不用于慢性肾病患者，因此通常需检查肌氨酸以确保足够的肾功能。
二甲双胍最常见的副作用是腹痛和腹泻，可以通过慢慢增加剂量来使副作用最小化。
据报道，在妊娠期使用二甲双胍研究的患者中，有2.5％～45％的患者出现了这些不良反应。
通常建议在用餐时服用药物来减轻症状。
如果需要更高的剂量，通常每天最大剂量的是2500～3000mg，分成两到三次使用。
对于拒绝使用胰岛素治疗的妇女，或者产科医师或产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的妇女，二甲双胍是一种合理的二线选择。
甘氨酸是一种磺酰脲类，它与胰腺beta细胞腺苷三磷酸钙通道受受体结合以增加胰岛素分泌和外围组织对胰岛素的敏感性，对磺胺类过敏的患者禁用。
最近的两项meta分析显示，治疗GDM，与胰岛素相比，使用格列本脲的新生儿预后更差。
特别是，服用格列本脲妇女生育的新生儿，其呼吸窘迫综合征、低血糖症、巨大儿和产伤发生率更高。
更糟糕的是，尽管使用单独的实验比较了格列本脲和胰岛素的对比结果，但并没有显示出血糖控制的显著差异。
观察性研究报道，使用格列本脲与胰岛素相比，其先兆子痫，高胆红素血症和死胎率较高，但其他结局没有统计学差异。
格列本脲的常用剂量为每天2.5～20mg，分次给药，尽管怀孕期间的药代动力学研究表明，每日剂量需要高达30mg才能提供足够的控制。
此外，当使用格列本脲作为初始治疗时，4％～16％（或更多）女性需要加入胰岛素来维持良好的血糖控制。
尽管过去十年格列本脲的使用不断增加，但证据表明，不应将格列本脲推荐为一线治疗药物，因为在大多数研究中，它不能产生与胰岛素相当的结果。
怀孕期间口服抗糖尿病药物的安全性也引起了人们的关注。
例如，虽然暴露的孕妇脐带血的初步研究显示没有检测到格列本脲，但随后的研究表明，格列本脲确实可以穿过胎盘。
如前所述，二甲双胍也可自由地穿过胎盘，胎儿与母体内的浓度水平相似。
理论上的担忧包括子宫内暴露二甲双胍后对后代长期体内葡萄糖平衡的潜在影响。
对于怀孕期间接受治疗的妇女，在后期的生活中，口服抗糖尿病药物是否会影响2型糖尿病的进展还不清楚。
虽然目前的数据显示，怀孕期间口服糖尿病治疗对孕产妇或新生儿的健康短期内没有不利的影响，但长期结果仍不清楚。
因此，医护人员在向GDM妇女提供口服药物时，应告知患者安全性数据分析的局限性。
▶妊娠糖尿病是否需要胎儿评估？
产前胎儿测试推荐给孕前已患有糖尿病的患者。
因为妊娠期糖尿病患者胎儿死亡风险的增加与血糖控制不理想有关，因此，血糖预测控制不佳的GDM患者也将面临更大的风险。
因此，胎儿监测对于GDM血糖控制不佳的妇女可能是有益的。
此外，因为那些接受了胰岛素或口服药物治疗的妇女有时血糖控制水平不佳，所以，对这些患者来说，通常也推荐胎儿监护。
对于血糖控制不佳，或需要药物治疗且无其他疾病的GDM患者，产前胎儿检测通常在妊娠32周开始。
如果存在增加不良妊娠结局风险的相关的其他因素，怀孕早期就可以开始进行监测。
在妊娠40周之前，研究还没有明确证明A1GDM良好的控制死胎率会增加。
因此，这些妇女可能不需要产前胎儿检测。
由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起的，因此临床医生通常使用包含羊水连续测量的测试。
对于没有接受医学治疗（A1GDM），血糖控制良好的GDM孕产妇，产前胎儿检查没有达成共识。
如果在这些患者中使用产前检查，通常比使用A2GDM的妇女要晚一些。
根据当地的实际情况，选择特定的产前检查和检查频率。
▶妊娠糖尿病的分娩方式的选择？
血糖控制良好且无其他并发症的GDM妇女通常建议足月分娩。
在大多数情况下，接受药物治疗后血糖控制良好的孕产妇不要求在妊娠39周之前分娩。
最近GDMXMAL试验将GDM患者随机分为在妊娠38周接受引产和期待治疗达41周妊娠两组。
虽然这项研究没有达到预期的样本量，但剖宫产术率（12.6％Vs11.8％，P=0.81）或其他结局上没有差异。
但是引产组中高胆红素血症发生率较高（10.0％Vs4.1％，P=0.03）。
在一项随机试验中，胰岛素治疗的GDM孕妇（且体重被认为与胎龄相符），被随机分配在妊娠38周的一周内接受引产，或者期待治疗，结果发现剖宫产分娩率无差异，但是引产组中LGA婴儿的比例较小。
此外，多时间序列队列研究表明，胰岛素治疗GDM的妇女在妊娠38～39周接受引产和期待治疗相比，巨大儿或剖宫产率的差异无统计学意义。
期待治疗妊娠40周以上者，10％会发生肩难产，而妊娠38～39周引产组为1.4％。
系统评价后来证实了这些发现。
然而，最近一项比较妊娠GDM产妇40周之前引产与接受期待治疗的研究发现，引产组剖宫产率降低。
一项决策分析表明，GDM患者在孕38周或39周分娩能够减少总体围产期死亡率，且不增加剖宫产率。
虽然有说服力，但这些数据尚未得到大型随机试验的证实。
因此，饮食和运动能控制血糖的GDM（A1GDM）妇女的分娩时间不应在妊娠39周之前进行，除非另有说明。
在这样的妇女中，在指定的产前测试的设置中，预期管理长至406/7周的妊娠通常是合适的。
药物控制良好的GDM（A2GDM），推荐妊娠时间为390/7周到396/7周。
与此相反，对于GDM控制不佳的妇女，专家意见支持提前分娩。
但是，关于早期分娩的血糖控制程度仍缺乏明确的指
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