病史询问体检等评分表讲解Word文档格式.docx

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头部颈部

淋巴结

胸部一般情况

肺

2.5

心

3.5

腹部一般情况

肝

脾

肾

四肢

神经系统

顺序和态度

提

1、

2、

注：

1、时间安排：

病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟；

2、分数计算：

病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。

主考教师签名：

年月日

内科病历质量评分标准

格式

项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分

主诉

5

确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1-2分），不超过20个字，能导致第一诊断

现病史

起病具体时间，症状出现要准确记录

疾病的发生、发展及演变过程要清楚

详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状

鉴别诊断的阴性症状记录

起病以来的一般情况、诊治过程及其它

既往史

既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史、输血史等

个人史

出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、治疗史、吸毒史）等

月经、生育及婚姻史

月经、生育、婚姻状况

家族史

16

一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）

头颈部

胸部（心脏2分、肺2分、其他1分）

腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分）

脊柱四肢及神经系统

诊断

4

科学、完整、准确、多种病主次分清

处理

开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查

书写

系统性强、文字通畅、精简清楚、签名

胸腔穿刺术评分标准

内容要求

扣分原因

准

备

14

向患者家属说明目的意义，签协议书

核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿

了解病变部位（阅胸片、视触叩听）

体位准备：

取反椅坐位或取半卧位

穿刺点选择：

抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

6

用

物

胸穿包、无菌手套

3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布

2%利多卡因，5ml注射器

操

作

程

序

与

步

骤

60

操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套

按序准备用物

常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔）

20

助手协助固定针头

抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定

整理用物，填写检验单并送检

术后严密观察并做好记录

提问题目附后备选

腹腔穿刺术评分标准

15

体位：

取靠背椅坐位或半卧位

①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点；

②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm，偏左或偏右1.5cm；

③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处；

④少量积液，有包裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

用物

腹穿包、无菌手套

3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘

55

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，至阻力感突然消失时，表示已进入腹腔，接上注射器抽取腹水，留标本送检

抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定

提问

腰椎穿刺术评分标准

侧卧硬板床上，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部

髂后上棘连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行

腰穿包、无菌手套、棉签、胶布

3%碘酒、75%酒精

患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖梢向头部缓慢刺入（成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm）

当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器（正常40-50滴/分，压力7-10H2O），移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检

术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定

整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检

骨髓穿刺术评分标准

体卧位：

仰卧位或侧卧位

①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm；

②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；

③胸骨，位于胸骨柄或胸骨体（相当第1-2肋间隙）；

④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

骨穿包、无菌手套、载玻片

3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布，要时刻准备酒精灯及火柴

术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套

按序准备用物（、穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔

拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检

抽液毕，将针芯重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定

心肺复苏评分标准

素质标准

态度认真、严肃

动作迅速、敏捷

7

病情判断指标：

大动脉搏动，意识、自主呼吸均消失

患者体位：

仰卧位，躺在平整坚硬地面或床板上，解开上衣，暴露胸部，松裤

胸外按压部位：

患者胸骨中下1/3交界处

头部后仰，开放气道，清除口腔内异物

术者一手捏紧病人鼻腔，另一手抬起下颌或颈部

术者深吸气，张口贴近患者的嘴（把口全部包住）用力吹气（每次吹气量为800-1200ml），视患者胸廓是否起伏

快速测定按压部位，术者一手掌根部放于患者胸骨中下1/3交界处，另一手交叉手上，借术者臂、肩和体重的力量

有节奏地把胸骨向脊柱压迫，按压深度成人以4-5cm按压频率成人80-100次/分，儿童120-140次/分

比例：

单人，双人操作均为按压15次，吹气2次（15:

2）

动作准确无误

操作连贯，用力适当

肌肉注射法评分标准

核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意

查对药物名称、剂量、浓度、有效期

坐位或侧卧位

注射点选择：

臀大肌、股外侧肌、上臂三角肌

注射盘：

0.5%安尔碘、2-5ml注射器、砂轮、无菌持物钳、棉签、药物按医嘱

操作者洗手，戴口罩、帽子

按正规抽吸药液后，针头套入安瓶内

嘱患者侧卧位，取臀大肌——十字法，联线法

常规消毒皮肤，待干

排气→用左手拇、食指拉平皮肤→右手持针（以握笔姿势）以中指固定针栓

针头和注射部位呈直角快速刺入肌肉内一般进针约2.5-3cm（小儿酌减）→左手回抽无回血固定针栓→慢注药液→注毕快速拔针→棉签按压针孔

整理用物

静脉注射法（抽血）评分标准

坐位或平卧位

穿刺部位：

以前臂或下肢远端的体表静脉为穿刺点，常用有贵要静脉、正中静脉、头静脉、手背等处的浅静脉

注射盘、2-5ml注射器、针头7-8号、止血带、3%碘酊、75%酒精、棉签、小枕头、试管、药物按医嘱

查对药物名称、剂量、浓度、有效期、按正规抽吸药液

选择适合静脉，在穿刺的肢体下垫小枕，在穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带

常规消毒皮肤，嘱患者握拳

术者左手拇指固定静脉，右手持注射器，针头斜向上，呈20度角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入

见回血松开止血带，嘱患者松拳（如抽血不松拳）固定针头，缓慢注入药液

注射（抽血）毕，以干棉签按压穿刺点，快速拔出针头，嘱患者屈肘片刻

静脉输液法评分标准

核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排空尿液

一次性输液器、3%碘酊、75%酒精、棉签、止血带、胶布、弯盘、开关器、无菌持物钳、吊篮、盐水架（必要时备夹板和绷带）

检查药液，做好三查七对

按正常消毒瓶口，插入输液器

将用物带入病室，对患者说明来意

备胶布（或创口贴），挂上输液瓶并排气

患者取平卧位，扎止血带于穿刺点上6厘米处，按常规消毒皮肤，嘱患者握拳

再排气后，左手固定皮肤，右手持针刺入静脉，见回血，松止血带，松拳，固定针头，调节流速（一般40-60滴/分钟，特殊者按病情）

了解患者感觉，交代注意事项：

3、

氧气吸入法评分标准

氧气筒、流量表、吸氧管、胶布、棉签、弯盘、生理盐水

湿化瓶内装蒸馏水1/2-2/3满度、导管、扳手、别针、纱布、吸氧记录单、笔

70

一、装流量表：

开总开关→关总开关→接流量表→接湿化瓶→开总开关→查流量表→关流量表开关

二、操作步骤

将氧气筒推至床旁，用物带入病室，核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意

备胶布，检查并清洁两侧鼻腔，接鼻导管，开流量表，查导管是否通畅，调节流量，测量插管长度（鼻尖至耳垂的2/3）

带氧插鼻导管，从鼻孔轻轻插入，固定导管（用胶布和别针）记录给氧时间

停氧时先取下导管，用纱布擦净鼻腔周围，分离导管放入弯盘

关流量表→关总开关→重开流量表→放出余气→关流量表

记录给氧总量及病情，整理用物

穿、脱隔离衣评分标准

内容要求

隔离衣、洗手脸盆两个（一盆盛清水、一盆盛消毒液）、刷子、手巾、10%肥皂水、挂衣架

一、穿隔离衣法：

洗手、戴口罩、帽子，取下手表，卷袖过肘

右手持衣领，取下隔离液，清洁面向自己，将衣领两端向外折齐，露出袖子内口

右手持衣领，左手伸入袖内，右手将衣领向上拉露出左手

换左手持衣领，右手伸入袖内，上举使手露出

双手持领将领扣扣好，再扣袖扣，解松腰带

双手在背后将衣边缘对齐，向一侧折叠，用腰带压住，并在后背交叉回到前面打一活结

二、脱隔离衣法：

解腰带在前面打一活结

解开袖扣子，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，露出两手，并刷手消毒

解开领扣，拉下袖子过手，两手在袖内解开腰带

用双手退出袖管，两手握领子，将隔离衣两边对齐，挂衣钩上

外科病史询问、体格检查评分标准

常

规

检查顺序正确

检查手法规范

阳性体征无遗漏

重要阴性体征无遗漏

检查结果与实际相符

检查手法

受伤观念

外

科

情

况

病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟

2、总分50分

外科病历质量评分标准

式

项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分

主

诉

确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣3-5分），不超过20个字，能导致第一诊断

现

疾病的发生、发展及演变要清楚

起病以来的一般情况，诊治过程及其它

体格

检查

系统检查

外科情况

系统性强、文字通顺、精简清楚、签名

总分50分

洗手评分标准

更换手术室专用鞋，洗手、衣、裤，双侧衣袖卷至上臂上1/3处

戴消毒口罩、帽子，盖住全部头发和鼻口

剪短指甲，去除甲下积垢

消毒肥皂水、擦手纱布、刷子、0.5%碘伏、70%酒精

一、肥皂刷手法：

先用肥皂一般洗手，用水冲干净

用消毒手刷蘸肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上10cm处，两手臂交替刷洗，注意甲缘、甲沟、指蹼等处

反复刷洗3遍，共约10分钟，用消毒纱布从手到肘部擦干手与臂，擦过肘部的手巾不可再擦手部

手和前臂浸泡在70%酒精内5分钟，浸泡范围达肘上6cm处

手浸泡完毕，保持拱手姿势，手臂不可下垂

二、碘伏刷手法：

肥皂水刷洗双手，前臂至肘上10cm，两遍共5分钟，清水冲净，无菌纱布擦干

用0.5%碘伏的纱布涂擦手和前臂两遍，待干后穿手术衣和戴手套

在穿无菌手术衣与戴手套前，手术人员必须按正规洗手，经消毒液浸泡待干

进手术室时，双手应保持拱手姿势

一、穿手术衣法：

双手提起衣领的两角，