医疗机构校验申请.docx
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医疗机构校验申请
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表2-2所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表2服务对象：
填写要求同4。
6、表2法定代表人：
医疗机构拥有法人地位者：
只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：
为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表4康复人员指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表5普通设备按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。
14、表5-6出院者平均住院日计算公式。
出院者占用总床日数
出院人数
15、表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
16、表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。
17、表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
表1医疗机构简况
医疗机构名称：
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（3）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属
（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（5）
主管单位名称：
长垣县卫生局
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员
（1）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
453400
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月年月
出生年月年月
职务：
职称
职务：
无职称
最高学历:
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数:
牙科诊椅数:
备注
表2原执业许可证登记事项
项目
登记内容
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金
合计
固定资金
流动资金
诊疗科目
床位（牙椅）
许可证效期
年月日至年月日
备注
表3人员情况
职工总数人其中卫生技术人员数人行政后勤人员数
医
生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
人员
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
空员
教授
副教授
助理研究员
实习研究员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员工人
营养师营养士
康复治疗人员助产士
乡村医生
其他人员
表4仪器设备情况
名称
数
量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
（1）伽玛刀
（2）核磁共振成像仪MRI
（3）全身CT
（4）头部CT
（5）钻-60治疗机
（6）加速器
（7）500mAX兴机
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（12）腹腔镜（手术用）
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（13）碎石机
大
（3）全身CT
（14）彩色多普勒成像仪
型
（4）头部CT
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
仪
（5）钴一60治疗机
（16）血液透析机
器
（6）加速器
（17）环氧乙烷消毒设备
设
（7）500mAX光机
（18）PET
备
（8）800mAX光机
（19）X刀
（9）100mA以上X光机
（20）超高速CT（UFCT）
（10）r一照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪
（11）体外循环机
普
通
设
备
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备名称
数量
普通设备名称
数量
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗
人次
入院人次
出院人数
平均开放
床位数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数
出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平均住院日
床位使用率（％）
家庭病床（张）
出诊人次
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集资
捐款
贷款
其它
收入
来源
（万元）
经常性拨款
专款
门诊收
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
入分类
（万元）
住院收
入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品购置
维修
大型仪器折旧
其他
支出
基本工资
奖金
补贴
离退休人员经费
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计
口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理
口后勤管理口财务管理口人事管理口其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交文件、证件
1、《医疗机构校验申请书》（）
2、《医疗机构执业许可证》副本（）
3、医疗机构自查报告（）
4、.医疗机构人员名录（）
医疗机构申
请校验意见
法定代理人
年月日
上级主管部
门签署意见
年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：
年月日
校验结论登记事项
年度校验
校验日期：
年月日
校验结果（划√）：
合格（）暂缓（）暂缓至年月日
暂缓原因：
1.不符合《医疗机构基本标准》
2.评审不合格
3.未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称
7.限期改正期间
8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》
其他条款
校验机关（章）
经办人（签名）
主管领导意见：
签字：
年月日
局长核批：
签字：
年月日
备注：
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号
校验日期
办理人签字：
日期：
受理人签字：
日期：
登记文件证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构校验公告刊登情况记录
记录人签字：
年月日
备
注
廊坊市医疗机构人员统计表
单位：
序号
姓名
性别
年龄
学历
职称
类别
科室
资格证书号码
注册证书号码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
升级会员 