病史采集模板Word文档格式.docx

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既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如:

24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。

只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因:

有无受凉、创伤,

2、主要症状特点:

热度,病程,性质（持续性还是间断性）,发热规律（稽留热还是驰张热）,持续时间,加重或缓解因素,

3、伴随症状:

有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大,出血,昏迷,4、全身状态:

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过:

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,

6、相关病史:

7、药物过敏史、手术史

****************************************************************************二、头痛

发作急缓程度,病程,疼痛出现时间,部位,范围,性质,程度,持续时间,加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）,3、伴随症状:

有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:

****************************************************************************三、胸痛

发作急缓程度,病程,胸痛部位,范围,性质,（有无放射痛,）程度,持续时间,影响疼痛的因素（体力活动,精神紧张,）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系,

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现,4、全身状态:

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,口服硝酸甘油能否缓解,

6、相关疾病史:

既往有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好,

****************************************************************************四、腹痛

发作急缓程度,病程,部位,性质,范围,发生时间（餐前,餐后,）和进食的关系,和体位关系,

有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮,

4、全身状态:

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:

既往有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史,

****************************************************************************五、关节痛

起病急缓,病程（演变,）性质（是否游走性,有无红肿热痛、关节畸形,）程度,和天气、活动的关系,

有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大,

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗,非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况,治疗是否有效,6、相关病史:

既往有无类似发作史,有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史,

7、药物过敏史、有无关节手术史,

****************************************************************************六、水肿

水肿部位,发展快慢,进展速度,程度,性质（凹陷性,非凹陷性,）有无颜面水肿,何时加重,水肿与月经期的关系,3、伴随症状:

有无高血压、血尿、蛋白尿,有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难,有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀,有无长期腹泻、消瘦、体重减轻,近期有无服药史,

既往有无类似发作史,有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史,

****************************************************************************七、呼吸困难

起病急缓（是突发性还是渐进性,）程度,性质,（是吸气性,呼气性,还是呼吸都感到困难,）缓解因素,和体位、时间的关系,3、伴随症状:

有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状,）、咯血（咯血量及血液性状）,有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,

既往有无类似病史,有无季节性发作过敏史,高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患,职业史（粉尘或刺激性气体接触史）,7、药物过敏史及其他过敏史,

****************************************************************************

八、咳嗽与咳痰

有无呼吸道、胸膜、心血管疾病,有无服血管紧张素转换酶剂,2、主要症状特点:

咳嗽性质（干性,湿性,）程度,时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧,）咳嗽的音色,痰的颜色、性状、气味、痰量,咳痰与体位的关系,

有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血,怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

既往有无类似病史,既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史,

7、药物过敏史

****************************************************************************九、咯血

支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点:

咯血的性质（咳出还是呕出,）咯血的量,血液的颜色与性状,

有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰,有无皮肤粘膜出血,是否伴黄疸,

既往有无类似病史,有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病,有无结核病史及结核病人接触史,个人工作史和吸烟史,

****************************************************************************十、恶心与呕吐

发作急缓（持续性,间歇性,）恶心和呕吐的病程,呕吐的程度,频率,呕吐物的量、颜色、气味、性状,呕吐的前驱症状（吐前恶心,不伴恶心，突发性喷射状呕吐,）呕吐与进食的关系,

有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力,有无皮肤、巩膜黄染,有无头痛、头晕、意识障碍,

6相关病史:

既往有无类似病史,既往有无不洁食物史、传染病接触史,有无消化系统性疾病,有无高血压和头部外伤史,有无腹部手术史,有无肝肾疾病、神经官能症,末次月经是否正常（注意早孕）,

7、有无服药史及药物过敏史,

****************************************************************************十一、呕血

饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点:

呕血的病程（初发,复发,）首发时间、发作次数、持续时间,呕血量、颜色、性状,

有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少,（了解出血量对全身的影响,）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸,有无皮肤巩膜黄染,4、全身状态:

既往有无类似病史,有无摄入粗糙食物史或异物,有无剧烈呕吐,有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌,有无血液病,有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史,7、有无药物过敏史及消化道手术史,

****************************************************************************十二、便血

便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性,间歇性,）每次持续时间,每日便血次数,便血量,血液颜色,与大便的关系（相混,不相混,）便血形式（与大便一起排出,便后滴出,喷射性,纸巾上有鲜血,）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状:

有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态:

既往有无类似病史,有无剧烈呕吐史,有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病,有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史,有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史,7、有无药物过敏史及胃肠手术史,

****************************************************************************十三、腹泻

起病急缓,病程,性质（持续性,间歇性,复发性,）大便的次数和每天大便的量,粪便的性状、颜色,

是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状,

既往有无类似病史,有无不洁食物史,近期有无腹泻病人接触史,有无消化系统疾病,有无服泻药史,流行病学史,

7、有无药物过敏史及胃肠手术史,

****************************************************************************十四、黄疸

起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性,）皮肤巩膜黄染程度及色泽,是否伴陶土样便,是否伴浓茶色或酱油色尿,注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力,是否有体重下降,是否有蜘蛛痣、皮下出血,

发病以来体重和睡眠、大小便变化

既往有无类似病史,有无肝炎或肝炎病人接触史,有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病,

****************************************************************************十五、消瘦

体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

体重下降的时间和范围,食欲变化（亢进、正常、减退,）3、伴随症状:

是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗,大小便次数是否正常,是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻,

发病以来体重和睡眠是否正常,

既往有无类似病史,有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病,有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病,

7、过去有无服用减肥药,有无药物过敏史,

****************************************************************************十六、心悸

心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

心悸病程、性质（间歇性或阵发性）,发作频率,持续时间,缓解因素,进展性况,与体力活动关系,

是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血,

既往有无类似病史,有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症,有无烟酒嗜好,

****************************************************************************十七、惊厥

特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、主要症状特点:

惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素,

是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失,4、全身状态:

既往有无类似病史,有无脑部外伤史,有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史,

****************************************************************************十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）1、病因诱因:

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点:

发病急缓,昏迷前有无前驱症状,意识障碍的程度,过程（时轻时重,波动性大,清醒后再度昏迷,）四肢自主运动和肌张力如何,3、伴随症状:

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等,并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

6、相关疾病:

既往有无类似病史,有无心、肝、肺、肾等慢性疾患,有无糖尿病、高血压及脑部疾病,

7、有无药物过敏史,有无烟酒嗜好,

****************************************************************************十九、少尿

肾前性、肾实质性、肾后性

每天排尿次数及尿量,小便颜色,

是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压,4、全身状态:

发病以来饮食、睡眠及体重变化

既往有无类似病史,有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史,

****************************************************************************二十、多尿

高渗性多尿、低渗性多尿

每天的排尿次数及尿量,夜间排尿的次数和夜间尿量多少,

是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦,

发病以来饮食、睡眠及大小便情况,5、诊疗经过:

既往有无类似病史,有无结核、肿瘤、肝肾病史,有无糖尿病,7、近期有无服用利尿剂,有无药物过敏史,

****************************************************************************二十一、血尿

小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）,3、伴随症状:

是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征,4、全身状态:

发病以来饮食、睡眠、大小便情况,

既往有无类似病史,有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史,

*********************************a*******************************************二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征:

起病缓急，进展速度,病程,血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状,

4、全身症状:

发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过:

发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,

既往有无出血史贫血史和外伤史,有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史,有无急性感染和传染病史,有无糖尿史,有无输血史和特殊用药史,

7、有无药物过敏史,