基础中医助理中医内科学肝胆系病证Word格式文档下载.docx

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病程长，来势缓，其痛隐隐，绵绵不休，伴见全身阴血亏耗之象。

　　胁痛的辨证论治—治疗原则

　　根据“通则不痛”的理论，

　　基本治则——疏肝和络止痛。

　　结合肝胆的生理特点，灵活运用。

　　实证——理气、活血、清利湿热；

　　虚证——补中寓通，滋阴养血柔肝。

　　疏肝理气药大多辛温香燥，久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。

　　1.临证尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；

　　2.配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。

　　（拓展）

　　胁痛的辨证论治—证治分类

　　肝郁气滞

　　肝胆湿热

　　瘀血阻络

　　肝络失养

　　证候主症：

胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

　　证机概要：

肝失条达，气机郁滞，络脉失和。

　　治法：

疏肝理气。

　　代表方：

柴胡疏肝散加减。

胁肋重着或灼热疼痛，痛有定处，触痛明显。

口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。

清热利湿。

龙胆泻肝汤加减。

　　加减：

　　1.兼见发热、黄疸——加茵陈、黄柏以清热利湿退黄。

　　2.湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背——加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散。

　　3.胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。

胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有瘾块，舌质紫暗，脉沉涩。

瘀血停滞，络脉痹阻。

祛瘀通络。

血府逐瘀汤或复元活血汤加减。

　　复元活血汤：

柴胡、栝楼根、当归、红花、甘草、穿山甲、大黄、桃仁

1.跌打损伤而致胁痛，局部可见积瘀肿痛——加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛。

2.胁肋下有癥块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消癥之力，或配合服用鳖甲煎丸。

胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。

养阴柔肝。

一贯煎加减。

　　胁痛的转归预后

　　胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化，互为因果。

　　湿热蕴阻肝胆，脉络受阻之胁痛，因湿热交蒸，逼胆汁外溢，则可同时合并黄疸。

　　肝郁气滞所致胁痛，经久不愈，瘀血停滞，胁下积块则可转为积聚。

　　因肝失疏泄，脾失健运，久而影响及肾，导致气血水内停腹中，则可转为鼓胀。

　　黄　疸

　　黄疸的概念

　　黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

　　黄疸的病因病机

　　外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、病后续发。

　　基本病机—湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。

　　病位—脾、胃、肝、胆。

　　病理因素—湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿邪为主。

　　湿邪既可从外感受，亦可自内而生。

如外感湿热疫毒，为湿从外受；

饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。

　　病理性质—以实为主，病久则正虚邪恋。

　　阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。

　　如阳黄治疗不当，病情发展，病状急剧加重，热势鸱张，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风，则发为急黄。

　　如阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄。

　　如阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现，病情较为复杂。

　　黄疸病因病机示意图

　　黄疸的诊断与病证鉴别——诊断依据

　　目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。

　　常伴食欲减退、恶心呕吐、胁痛腹胀等症状。

　　常有外感湿热疫毒、内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。

　　黄疸的诊断与病证鉴别——病证鉴别

　　黄疸与萎黄　黄疸与萎黄均可出现身黄。

黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；

其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；

其主症为身黄、目黄、小便黄。

萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；

其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；

其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

　　阳黄与阴黄　根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。

阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。

急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

　　黄疸的辨证论治——辨证要点

　　首辨阳黄、阴黄。

　　次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。

　　辨阴黄之病因。

　　　辨黄疸病势轻重。

　　阳黄——黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。

　　阴黄——黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

症型

症状特点

全身表现

病因

阳黄

色泽鲜明

如橘

发热，小便短赤，大便燥结

舌红，苔黄腻，脉弦滑数

湿热之邪

阴黄

色泽晦暗

或如烟熏

脘腹痞闷，畏寒神疲，气短乏力

舌淡，苔白腻，脉濡缓

或舌紫暗瘀斑，脉弦涩

脾胃虚弱

寒湿内阻

肝郁血瘀

　　阳黄热重——黄疸鲜明，发热口渴，苔黄腻，脉弦数。

　　阳黄湿重——黄疸不如热重者鲜明，身热不扬，口黏，苔白腻，脉濡缓。

　　阳黄胆腑郁热——黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退或寒热往来。

　　阳黄疫毒炽盛——病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。

热重于湿

湿重于热

身目俱黄，色泽鲜明

身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明

发热口渴，大便燥结

头身困重，胸满脘痞

舌苔黄腻，脉弦数

舌苔白腻微黄，脉濡缓

清热利湿，佐以泻下

利湿化浊，佐以清热

　　辨阴黄之病因

　　寒湿阻遏——黄疸晦暗如烟熏，脘腹闷胀，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

　　脾虚湿滞——黄疸色黄不泽，肢软乏力，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

　　辨黄疸病势轻重

　　如黄疸逐渐加深，提示病情加重；

　　黄疸逐渐变浅，表明病情好转。

　　黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证、病轻；

　　黄疸晦滞，烦躁不安，为逆证、病重。

　　黄疸的辨证论治——治疗原则

　　治疗大法——化湿邪，利小便。

化湿可以退黄。

利小便，通过淡渗利湿，达到退黄的目的。

　　湿热——清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄。

寒湿——健脾温化。

　　急黄热毒炽盛，邪入心营者，又当以清热解毒、凉营开窍为主。

　　阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。

　　黄疸的辨证论治——证治分类

　　阳黄

　　热重于湿

　　湿重于热

　　胆腑郁热

　　疫毒炽盛（急黄）

　　阴黄　　　　　　　　黄疸消退后　湿热留恋

　　寒湿阻遏　　　　　　　　　　　　肝脾不调

　　脾虚湿滞　　　　　　　　　　　　气滞血瘀

　　阳黄——热重于湿

身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。

湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛滥。

清热通腑，利湿退黄。

茵陈蒿汤加减。

（茵陈、山栀、大黄）

　　阳黄——湿重于热

身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉濡数或濡缓。

湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。

利湿化浊运脾，佐以清热。

茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

　　甘露消毒丹　秦香莲被射中，花和尚都沉痛。

　　黄芩、藿香、连翘、川贝母、射干、飞滑石、薄荷、石菖蒲、白豆蔻、茵陈、木通

　　本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。

　　阳黄——胆腑郁热

身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。

疏肝泄热，利胆退黄。

大柴胡汤加减。

秦皇只要半壶枣酱（黄芩、大黄、枳实、芍药、半夏、柴胡、大枣、生姜）

　　阳黄——疫毒炽盛（急黄）

发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

湿热疫毒之邪炽盛，深入营血，内陷心肝。

清热解毒，凉血开窍。

《千金》犀角散加味。

1.如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍。

　　2.如动风抽搐，加钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息风止痉。

　　阴黄——寒湿阻遏

身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。

温中化湿，健脾和胃。

茵陈术附汤加减（茵陈术附＋干姜炙草肉桂）

1.若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃。

　　2.若胁腹疼痛作胀，肝脾同病，加柴胡、香附以疏肝理气。

　　3.若湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。

　　阴黄——脾虚湿滞

面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，心悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡细。

黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。

健脾养血，利湿退黄。

黄芪建中汤加减。

　　黄疸消退后的调治　黄疸消退，并不代表病已痊愈。

如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成癥积、鼓胀。

因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。

　　黄疸消退后——湿热留恋

黄疸消退后，脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。

湿热留恋，余邪未清。

茵陈四苓散加减。

　　黄疸消退后——肝脾不调

黄疸消退后，脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。

肝脾不调，疏运失职。

调和肝脾，理气助运。

柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。

　　黄疸消退后——气滞血瘀

黄疸消退后，胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。

气滞血瘀，积块留着。

疏肝理气，活血化瘀。

逍遥散合鳖甲煎丸。

　　黄疸的转归预后

　　一般说来，阳黄病程较短，消退较易；

但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。

急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安。

阴黄病程缠绵，收效较慢；

倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。

总之黄疸以速退为顺，若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。

　　黄疸的预防调护

　　黄疸的预防　黄疸与多种疾病有关，要针对不同病因予以预防。

在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。

对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30～45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。

注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。

　　注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。

有传染性的黄疸病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30克，生甘草6克，或决明子15克，贯众15克，生甘草10克，或茵陈蒿30克，凤尾草15克，水煎，连服3～7日。

　　黄疸的调护　在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、打太极拳、练静养功之类。

保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。

进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；

禁食辛辣、油腻、酒热之品，防止助湿生热，碍脾运化。

密切观察脉证变化，若出现黄疸加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；

如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。

　　积　聚

　　积聚的概念

　　积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。

分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病。

聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。

因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。

　　积聚的病因病机

　　情志失调、饮食所伤、感受寒邪、病后所致。

　　基本病机——气机阻滞，瘀血内结。

　　聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。

　　病位——肝脾。

病理因素——气滞、血瘀。

　　病理性质——初起多实，后期转以正虚为主。

　　本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实。

　　积聚日久，病势较深，正气耗伤，转为虚实夹杂之证。

　　病至后期，气血衰少，体质赢弱，往往转以正虚为主。

　　积聚病因病机示意图

　　积聚的诊断与病证鉴别——诊断依据

　　腹腔内有可扪及的包块，或大或小、或软或硬、或胀或痛。

　　常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

　　常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

　　积聚的诊断与病证鉴别——病证鉴别

　　积聚与痞满

　　积聚与鼓胀

　　鼓胀与癥积都可见腹内积块。

　　鼓胀是以腹部胀大如鼓，甚者腹皮青筋暴露、四肢微肿等为临床特征，鼓胀除腹内积块以外，更有水液停聚于腹内，肚腹胀大。

　　癥积一般腹内尚无停水。

　　癥积日久可转化为鼓胀。

　　积与聚的主症特点和病机的异同点

　　　　　聚证（瘕聚）　　　　　积证（癥积）

　　病位　气分；

腑　　　　　　血分；

脏

　　病机　气机阻滞为主　　　　瘀血凝滞为主

　　主症　望之有形，按之无块　望之可无形，触之必见结块

　　　　　聚散无常，痛无定处　固定不移，痛有定处

　　病情　病史较短，病情较轻。

形成时间较长，病情较重

　　联系　气滞日久可致血瘀　　有形之血瘀，

　　　　　而成有形之积　　　　亦必阻滞气机

　　积聚的辨证论治——辨证要点

　　首辨在气在血；

次辨积块部位；

再辨虚实偏重。

　　积有形，可见块垒，固定不移，痛有定处，病在血分，属阴。

　　聚无形，时聚时散，痛无定处，病在气分，属阳。

　　病机方面，聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。

气滞日久可致血瘀而成有形之积；

有形之血瘀，亦必阻滞气机。

故两者在病机上既有区别，也有联系。

　　次辨积块部位，明确所病之脏腑（病位所在）

　　心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。

　　1.积块出现在右胁腹，伴见胁肋刺痛、纳呆、腹部胀满、黄疸等症——病在肝。

　　2.积块出现在胃脘部，伴见泛恶呕吐，呕血便血——病在胃。

　　3.左胁腹部有积块，伴见患处胀痛，倦怠乏力，反复出血——病在肝脾。

　　4.左腹或右腹部有积块，伴腹泻或便秘，消瘦乏力，或大便次数增多，混有脓血——病在肠。

　　5.积块在小腹少腹——妇科（拓展）。

　　再辨虚实偏重

　　根据病史长短，邪正盛衰，将积聚分成初、中、末三个阶段。

　　初期—邪气尚浅，正气未伤—病属实证；

　　中期—邪气渐深，正气耗损，受病渐久—虚实夹杂；

　　后期—病魔经久，邪气炽盛，正气消残—正虚邪实。

　　积聚的辨证论治——治疗原则

　　积证治疗宜分初、中、末三个阶段：

　　积证初期——邪实——消散；

　　积证中期——邪实正虚——消补兼施；

　　积证后期——正虚为主——养正除积。

　　聚证多实——行气散结。

　　积聚的辨证论治——证治分类

　　聚证

　　　　肝气郁结

　　　　食滞痰阻

　　积证

　　　　气滞血阻

　　　　瘀血内结

　　　　正虚瘀结

　　聚证——肝气郁结

腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦。

肝失疏泄，腹中气结成块。

疏肝解郁，行气散结。

逍遥散、木香顺气散加减。

　　木香顺气散：

木香、青皮、橘皮、甘草、枳壳、川朴、乌药、香附、苍术、砂仁、桂心、川芎

　　发作时——木香顺气散

　　缓解时——逍遥散，善后。

　　1.胀痛甚—加川楝子、延胡索、木香理气止痛。

　　2.兼瘀—加延胡索、莪术活血化瘀。

　　3.寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻——加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。

　　聚证——食滞痰阻

腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。

虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。

理气化痰，导滞散结。

六磨汤加减。

　　1.若因蛔虫结聚，阻于肠道所致，加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物。

　　2.若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化，可用平胃散加山楂、六曲。

六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。

　　聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂六君子汤加减，以培脾运中。

　　积证——气滞血阻

腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。

气滞血瘀，脉络不和，积而成块。

理气消积，活血散瘀。

柴胡疏肝散合失笑散加减。

　　1.兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热。

　　2.如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴茱萸、全当归等温经祛寒散结。

　　积证——瘀血内结

腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。

瘀结不消，正气渐损，脾运不健。

祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

膈下逐瘀汤合六君子汤加减。

　　1.如积块疼痛，加五灵脂、延胡索、佛手片活血行气止痛。

　　2.如痰瘀互结，舌苔白腻，加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。

　　积证——正虚瘀结

久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。

癥积日久，中虚失运，气血衰少。

补益气血，活血化瘀。

八珍汤合化积丸加减。

　　1.若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数，加生地、北沙参、枸杞、石斛。

　　2.如牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血。

　　3.若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。

　　积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。

过用、久用攻伐之品，易于损正伤胃；

过用破血、逐瘀之品，易于损络出血；

过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病情。

　　积聚的转归预后

　　聚证病程较短，一般预后良好。

　　少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。

　　癥积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。

　　若正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散，甚则逐渐增大。

　　如病势进一步发展，还可出现一些严重变证。

　　1.如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血。

　　2.若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疸。

　　3.若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。

　　故积聚的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。