产科剖宫电子病历模板Word格式文档下载.docx

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单胎成活，胎盘Ⅲ级。

初步诊断：

1.宫内孕38+4周

2轻度贫血

3.待产

4.妊高症

住院医师：

辅助检查

XXX医院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×

73mm×

96mm，境界清楚，向外凸。

病历摘要

患者XXX，女，43岁。

因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。

患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。

经量多，无痛经、凝血块。

平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。

LMP:

2012-1-11。

5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。

未进行特殊诊治。

宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。

末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。

2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？

（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×

药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。

现为进一步治疗收入我科。

患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。

患者27岁结婚，婚后无避孕。

G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。

2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。

对青霉素过敏。

余无特殊。

入院查体：

T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。

发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。

皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。

心率66次/分，律整；

各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；

肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；

肠鸣音正常。

脊柱无畸形，无压痛。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。

妇检：

外阴发育正常，呈已婚已产式。

可见少量血污。

阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。

宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。

未见赘生物。

宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。

附件：

无压痛，未扪及包块。

辅助检查：

罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×

入院诊断

1、子宫肌瘤

2、慢性宫颈炎

3、原发性高血压

诊断依据

1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。

G4P1A3，平素月经规则，LMP:

末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。

2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。

3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×

鉴别诊断

1、子宫内膜癌

支持点：

患者，43岁，偏肥胖，患高血压。

末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。

不支持点：

外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。

结论：

不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。

2、子宫腺肌病

患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。

平素经量多。

末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。

患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。

外院B超示子宫肌瘤。

基本排除。

3、功血

患者43岁，平素经量多。

末次经期延长，左下腹部隐痛。

妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。

诊疗计划：

1、完善相关基础检查：

三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。

2、行宫腔镜检查。

3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。

4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。

药物有效控制高血压。

肌瘤切除术或子宫切除术。

5、请求上级医师指导进一步诊疗。

记录者

时间

×

医师签名：

年×

月×

日

上级医师职称及签名（手工书写）

日×

时×

分　首次病程记录

孕妇×

，×

岁，×

婚，×

，今因“×

”，于×

日×

分入院。

其病例特点及诊断依据总结如下：

一、病例特点：

。

二、初步诊断：

三、诊断依据：

四、拟诊分析：

五、诊疗计划：

日上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：

分×

副主任医师查房记录

上级医师手工签名/医师签名：

分术后病程记录

医师签名：

主治医师查房记录

上级医师手工签名/医师签名：

分

姓名：

性别：

年龄：

岁

婚姻：

婚

职业：

入院诊断：

入院日期：

手术名称：

手术日期：

出院诊断：

出院日期：

入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：

住院经过：

出院情况：

治愈

伤口愈合：

/

出院医嘱：

X光片号：

——

MRI号：

CT号：

病理号：

主治医师签名：