精神科病历Word版文档格式.docx

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家属要求住院治疗。

患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。

（3）既往史：

幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。

个人史及家族史无特殊。

（4）入院查体:

体温:

36.2℃ 

脉搏:

84次/分 

呼吸:

20次/分 

血压:

124/60mmHg。

神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。

颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛。

肝脾未触及。

肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。

双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。

（5）精神科检查：

意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。

接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。

（6

）辅助检查:

暂缺。

2、入院诊断:

精神分裂症。

诊断依据:

1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。

2.病程16年。

3.社会功能及自知力受损。

鉴别诊断:

1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。

2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。

3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。

3、诊疗计划:

1、精神科监护。

2、行为、心理治疗。

3、氯氮平100mgqn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。

4、请上级医师进一步指示。

10月24日***主治医师查房

今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。

查体：

生命体征平稳。

心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，

生理征存在，病理征未引出。

精神科检查：

汇报病史无补充，***主治医师了解病史，检查病人，分析：

诊断依据:

1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。

目前诊断为：

治疗上指示：

目前药物治疗有效，仍维持目前药物治疗，加强行为及心理方面的治疗。

10月25日***副主任医师查房

今早****副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适，无头晕、头痛。

肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分

。

24/10血RT无明显异常，血生化无明显异常。

BPRS量表27分。

MMPI：

PD61分MA66分。

汇报病史无补充，****主任医师了解病史，检查病人，分析：

同意以上治疗计划，患者有孤僻、退缩等精神分裂症晚期症状，因加强其行为方面的治疗。

10月28日***主治医师查房

今早***主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。

生命体征平稳

接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，仍坚信自己是欧洲人，智力正常，无自知力。

***主治医师查房并看过病人，示患者病情无明显变化，治疗继前计划。

11月2日***副主任医师查房

今早****副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。

29/10尿RT无明显异常，心电图正常。

脑诱发电位SEP,BAEP,N100异常。

脑电图：

异常脑电图。

胸片无明显异常。

31/10粪RT无明显异常。

腹部B超：

肝右叶血管瘤可能，建议定期复查。

***副主任医师查房并看过病人，查看B超结果，示患者肝功能无明显异常，自身无诉不适，与患者之前B超血管瘤比较无增大，暂观察。

目前患者病情无明显变化，治疗继前计划。

11月5日****主治医师查房

****主治医师查房并看过病人，示患者病情无明显变化，治疗继前计划。

11月8日****副主任医师查房

****副主任医师查房并看过病人，示患者退缩症状仍存在，应加强工娱疗改善，治疗继前计划。

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