湖南省张花 高速公路SJ0125用表文档格式.docx

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此项工程负责人姓名：

附件：

承包人（或承包人代表）签名:

试验专监意见：

专监（相应专业，如路基、桥梁等）意见：

签名：

安全专监意见：

环保专监意见：

[]审定

[]转报

[]具备开工条件，以驻地监理工程师的批复为准。

[]具备开工条件，最终批准该项工程于年月日开工。

[]不具备开工条件，暂时不能开工，意见如下：

专业监理工程师：

[]批准该项工程于年月日开工。

[]不具备开工条件，意见如下：

驻地监理工程师：

SJ03

承包人每周工作计划

工作计划日期:

承包人递交日期:

签字:

监理收到日期:

注：

①填报计划施工项目的桩号、部位、日期，填报申请监理安排的检查、测试项目及日期；

②工作计划应包括环保措施方面的内容。

SJ04

监理日报

监理区段：

气温：

最高最低

气象：

降雨量：

完成

工程

数量

桩号

工程名称

完成数量

投入民工数量

合计完成

工程环保执行情况

设备使用情况

设备名称

型号

工作数量

停置数量

停置原因

设备排放达标情况

检查和试验情况：

材料进场和储存情况：

监理评述（填表人）：

签名：

SJ05

张家界至花垣高速公路

检验申请批复单

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

监理员评论和签字（包括工程执行情况和环保执行情况）：

质量证明文件的代码：

[]本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。

[]本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。

其他：

专业监理工程师：

承包人（签收）：

SJ06

监理工作指令

致：

请于年月日前回复

抄报（送）：

监理工程师（签名）：

年月日时签发

承包人（签名）：

注：

此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承包人必须用SJ24表书面回复。

SJ07

高速公路

计日工通知单

致（承包人）:

现要求你完成下列工程。

为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。

请据此执行，特此通知。

计日工工程内容及要求：

计日工环保内容及要求（按子工程不同时段的主要要求写）：

计价及付款方式：

专业监理工程师：

驻地监理工程师意见：

工作站意见：

承包人（签收）：

SJ08

工程变更方案申请表

因下述理由，特申请变更，请求复批。

变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：

附件（详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等）

承包人（或承包人代表）：

原图名

原图号

变更名

变更图号

变更类型

变更等级

估计变更增减金额及数量：

专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）：

签名：

驻地监理组组长意见（对工程和环保方案意见）：

驻地工程师意见：

①图名中应有桩号；

②根据监理规划或细则中规定的等级及权限来审定；

③批复时应明确变更是否对环保考虑充分。

SJ09

工程变更令

变更图名

工程变更申请表代码：

变更理由及说明：

环保要求：

支付编号

支付项目

单位

单价

变更数量增减

变更金额增减

合计

专业监理工程师意见：

驻地监理组组长意见：

无工程变更申请表的，请填“无”；

新增工程时，原图名、图号填“无”。

变更类别：

[]

SJ10

工程量清单修改认证表

第页共页

施工单位：

监理单位：

土建合同号：

编号：

工程变更令代码

工程名称及桩号

非工程变更令而修改的原因：

原单价

原数量

原金额

现单价

变更后数量

变更后金额

数量增减

金额增减

本页小计

对该工程环保审验结论

填表：

驻地监理工程师：

（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；

非工程变更令原因的数量变化也用此表确认；

（2）本表为便于计算机管理而设置。

SJ11

索赔申请单

索赔项目：

申请依据：

证明文件：

索赔金额和工期：

承包人递交日期：

承包人（签名）：

监理收件日期：

收件人（签名）：

驻地监理工程师意见（关于工程和环保）：

工作站意见（关于工程和环保）：

总监办意见：

业主代表意见：

“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。

SJ12

索赔时间/金额审批表

索赔项目:

索赔申请单代码：

上报日期:

收受日期：

申报延期天数:

申请索赔金额：

批准延期天数:

批准索赔金额：

索赔金额和延期累计:

截止目前索赔累计:

此项索赔所有索赔累计

金额天数

=

+

驻地监理工程师:

总监办合同工程师：

总监（或其代表）：

业主代表：

附件：

SJ13

工地会议纪要

时间：

地点：

主题：

主持人：

参加者

姓名

单位或部门

记录整理人:

本次会议纪要共页（附后）

驻地监理工程师（签名）：

承包人（或其授权代表）：

工地会议应注意环保问题，会议纪要内容应包含环保内容。

SJ14

中间交工证书

下列工程已完,申请交验,以便进行下一步作业。

中间交工内容：

承包人（签名）：

监理收件日期:

结论：

专业监理工程师（签名）：

承包人收件日期:

签名:

①工程内容应包括环保执行情况；

②专业监理工程师结论中应将环保作为评论条件之一。

SJ15

分包申请批复单

分包理由：

附件:

分包人资质、经验、能力、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料

承包人：

分包单位名称：

分包单位负责人：

项目号

分包工程名称

单位

数量

单价

分包金额

占合同总金额的比例（%）

合计:

分包工程开工日期:

分包工程竣工日期:

[]建议分包

[]不同意分包

[]批准分包

[]不准分包

总监代表：

业主审批意见：

SJ16

工程暂时停工指令

致（承包人）：

由于的原因，现通知你于年月日时开始对

（工程项目名称）工程暂停施工。

停工后应作如下处理:

[]专业工程师:

签发

[]驻地监理工程师:

[]工作站：

年月日时

年月日时收到

注:

①承包人收到此令后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表后方可复工；

②如环保不达标，亦可发此暂时停工令。

SJ17

复工申请单

致（监理工程师）_______________________________:

鉴于__________________________________________________________（工程名称）

工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。

具备复工条件的说明情况。

承包人：

监理工程师的意见：

[]具备复工条件，另发复工指令。

[]不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。

其他：

监理工程师：

申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停

工令的人。

SJ18

工程复工指令

致（承包人）：

今已收到第合同段第号复工申请单，鉴于第号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于年月日时（工程项目名称）工程恢复施工。

根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：

[]于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。

[]合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。

备注:

[]专业工程师：

[]驻地监理工程师：

[]工作站：

[]总监：

复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令

SJ19

工程质量事故处理报告单

工程名称：

桩号：

原因:

性质或等级:

造成损失:

应急措施:

处理意见:

专业工程师意见：

驻地监理工程师意见：

①事故等级划分及报告制度详见“交公路发[1999]90号”文件；

②若工程质量事故涉及环境问题，“应急措施”和处理意见中应该予以考虑。

SJ20

工程交工申请单

致监理工程师______________________________________：

现____________________________________________________

________________________（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成，（下述未完工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。

初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

竣工报告、竣工图、自检资料。

交工申请单审查意见：

[]交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。

[]交工申请材料基本上符合要求，同意进行验收检查。

但需进行如下修改：

[]不符合要求，改正后再报。

改正意见：

①工程自检应包括环保执行情况；

②审查意见包括对该工程执行情况意见。

SJ21

工程交工证书

本证书包括的工程:

本证书未包括的工程（遗留问题）：

检查人（单位）:

交工检查报告

合同收工日期：

实际交接日期：

我们保证在缺陷责任期内按批准的计划,完成本证书附件所列全部工作。

承包人：

总监代表（或其代表）：

设计单位代表：

业主代表：

工程交工证书包括的内容应包括环保内容。

SJ22

工程缺陷责任期终止证书

本证书包括的工程:

合同缺陷责任

证书签发日期

实际缺陷责任

总监:

业主代表:

承包人（签收）:

工程中应包括相应的环保项目。

SJ23

高速公路

施工技术方案申报批复单

承包单位：

现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。

施工技术、工艺方案说明及图表。

承包单位技术负责人：

[]同意附言：

[]修改后再报

[]不同意

驻地工程师监理：

工作站意见：

①施工技术方案中应包括环保方案；

②专业监理工程师的审定意见应包括环保方案审定。

SJ24

承包单位申报表（通用）

致监理工程师_____________________________：

监理收到日期：

本表用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示和报告等情况。

SJ25

监理通用函

致：

签发人：

本函适用于没有专用表格，而又必须书面传达至承包人的通知、同意、批准及其他意向的表示，也用于传达至业主的通知；

由专业监理工程师及其以上人员签发（致业主的通知由驻地监理工程师签发）。