毒蛇咬伤的中西医结诊治2.ppt

毒蛇咬伤的中西医结诊治2.ppt

《毒蛇咬伤的中西医结诊治2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《毒蛇咬伤的中西医结诊治2.ppt（31页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

毒蛇咬伤中西医诊治深圳市中医院急诊科曾仲意一、简述现有教科书、权威著作的毒蛇咬伤诊疗以西医内容为主。

中医教科书在西医诊疗基础上加上中草药、各地自制蛇药为主。

中西医教科书的内容较松散，且包含一些难于取得的、不实用的内容。

深圳市中医院设立蛇伤治疗中心20多年，诊治蛇伤近万例，经过不断实践和优化，总结出一套中西医结合、内外治结合、针药并用的诊疗程序，具有较大实用性。

二、临床表现要点常见十大毒蛇：

神经毒为主的金环蛇、银环蛇、海蛇，血循毒为主的蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头，混合毒为主的眼镜蛇、眼镜蛇王蛇、蝮蛇。

局部有皮肤伤口。

局部红、肿、疼痛。

神经毒为主的毒蛇咬伤局部症状不明显。

神经毒中毒表现（金环蛇、银环蛇、眼镜蛇王蛇、泰国眼镜蛇咬伤）：

视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语和吞咽困难、流涎、全身肌无力、牙关紧闭和呼吸浅促或困难、呼吸停止。

血循毒中毒表现（蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头）：

局部肿胀疼痛、皮下出血、组织坏死。

全身症状有发热、心悸、消化道出血、血尿、贫血、DIC和多脏器损伤。

蝰蛇咬伤常引起急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿。

中华眼镜蛇（Najaatra，theChinesecobra）咬伤易致局部组织坏死而致残。

泰国眼镜蛇（眼镜蛇孟加拉亚种Najakaouthia，monocellatecobra）咬伤以呼吸肌麻痹为突出表现。

海蛇咬伤易致横纹肌溶解，引起肌肉疼痛无力、肌红蛋白尿、高钾血症、肾功能衰竭。

三、诊断1、患者提供毒蛇咬伤史，含毒蛇名字、外形、体色、花纹。

2、患者指认毒蛇图谱。

3、局部牙痕。

4、局部和全身临床表现。

5、实验室检查：

血尿常规、凝血功能、肝功、肾功、心肌酶、电解质。

6、蛇伤流行病学情况。

鉴别诊断无毒蛇咬伤、毒虫咬螫伤、非动物体穿刺伤。

四、治疗1、结扎伤肢主要在院前转运病人时使用。

眼镜蛇咬伤一般不主张缚扎。

2、清创排毒过氧化氢溶液、1：

5000高锰酸钾溶液。

3、局部封闭利多卡因+地塞米松+糜蛋白酶（眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇蛇可加抗蛇毒血清封闭）治疗4、刺络放血：

用三棱针或粗针头在牙痕及周围刺络放血以排毒。

也可刺八邪、八风。

传统切开排毒国内国外均有争议。

好处：

有助排毒、消肿，防止坏死。

坏处：

伤口愈合时间延长，增加感染可能，血循毒蛇咬伤患者增加出血可能。

优点：

血循毒蛇咬伤患者可用，有切开排毒的好处而无其坏处。

肿痛明显可多次重复刺络放血以消肿止痛。

治疗5、伤口湿敷：

可选用复方黄柏液、1:

5000高锰酸钾溶液、庆大霉素+地塞米松+糜蛋白酶，以解毒、抗炎、防止局部感染。

6、局部中药外敷：

双黄蛇伤散、清热消肿膏、双柏散、季德胜蛇药等外敷伤口周围或肿胀肢体。

7、非那根：

防治抗蛇毒血清或蛇毒引起的反应。

治疗8、抗蛇毒血清：

国内正式生产4种：

抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。

基本原则：

使用同种抗蛇毒血清。

无特异抗蛇毒血清时，选用相同亚科抗蛇毒血清。

竹叶青蛇咬伤：

抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。

烙铁头蛇咬伤：

抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清。

治疗金环蛇咬伤：

抗银环蛇毒血清眼镜王蛇咬伤：

抗眼镜蛇毒血清+抗银环蛇毒血清。

泰国眼镜咬伤：

抗眼镜蛇毒血清+抗银环蛇毒血清。

海蛇咬伤：

抗银环蛇毒血清+抗眼镜蛇毒血清。

目前抗蛇毒血清时有短缺。

治疗9、激素：

地塞米松或甲强龙。

有抗毒、抗炎、抗过敏作用，能对抗蛇毒的毒性效应，并防止抗蛇毒血清的过敏反应。

10、利尿：

呋塞米或（和）甘露醇。

有利尿排毒、利尿消肿作用。

11、抗感染：

常规使用抗生素防止伤口感染，注射TAT预防破伤风。

治疗12、蛇伤中成药：

蛇毒清合剂（各种蛇伤）、蛇伤凉血合剂（火毒蛇咬伤）、季德胜蛇药、青龙蛇药片等。

13、清热解毒中药针剂：

清开灵、痰热清、炎琥宁、热毒宁等。

适合各种毒蛇咬伤。

优点：

针剂，适合急救使用。

治疗14、辨证使用中药汤剂。

基本证型：

风毒证（神经毒）、火毒证（血循毒）、风火毒证（混合毒）。

治疗原则：

清热解毒是基本原则。

常用药物黄连、黄柏、黄芩、七叶一枝花、半边莲、半枝莲等。

代表方：

泻心汤、黄连解毒汤。

治疗凉血原则：

适用于火毒蛇咬伤。

药物举例：

生地、丹皮、赤芍、墨旱莲。

代表方：

犀角地黄汤。

祛风原则：

适用于风毒蛇咬伤。

药物举例：

白芷、全蝎、蜈蚣、僵蚕。

治疗利尿原则：

适用于各种毒蛇咬伤。

药物举例：

半边莲、半枝莲。

通便原则：

适用于各种毒蛇咬伤。

药物举例：

生大黄、芒硝。

治疗其他证型，可根据实际表现辨证施治。

如：

瘀阻经络：

见于蛇伤恢复期肢体肿痛麻木者，可以桃仁四物汤加减。

气血虚弱：

见于蛇伤合并局部组织坏死，伤口久不收敛者。

可用人参养荣汤加减。

治疗15、呼吸衰竭的治疗：

及时气管插管接呼吸机，新斯的明或黄芪注射液双侧足三里穴位注射。

16、急性肾损伤防治：

补液、利尿、碱化尿液、透析。

17、凝血障碍的治疗：

输注血小板、血浆、冷沉淀，注射维生素K，使用中药。

18、蛇毒喷眼治疗：

生理盐水+抗蛇毒血清清洗眼睛，激素类及抗生素眼药水点眼。

治疗19、局部组织坏死的防治：

内科防治见后面内容，后期外用蛇伤生肌散或外科切除坏死组织、植皮。

20、急性筋膜间隔综合症治疗：

多见于五步蛇、蝰蛇、眼镜蛇咬伤。

呋塞米、甘露醇脱水，山莨菪碱改善微循环，加大抗蛇毒血清、激素用量，外科减压。

五、针灸治疗小结针刺治疗适应症咬伤后初诊者；局部肿痛明显者。

作用有助毒血排出；局部减压，消肿止痛。

优点与切开排毒相比，损伤小，愈合快。

方法用三棱针或注射器针头在牙痕及周围肿胀部位八邪、八风穴针刺放血。

针灸治疗小结穴位注射适应症神经毒为主毒蛇咬伤致呼吸肌麻痹者。

常见于眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、银环蛇咬伤。

方法新斯的明1mg，双侧足三里注射，也可用黄芪注射液。

注意癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘患者禁用新斯的明。

六、中药治疗小结针剂清热解毒类中药注射剂：

清开灵注射液、醒脑静注射液、痰热清注射液、炎琥宁注射液口服蛇伤成药季德胜蛇药（南通蛇药）、青龙蛇药片。

我院用药：

蛇毒清合剂：

各种毒蛇咬伤。

蛇伤凉血合剂：

血循毒蛇咬伤。

辨证使用中药汤剂。

中药治疗小结外用成药季德胜蛇药、青龙蛇药片。

我院用药：

双黄蛇伤散、蛇伤生肌散、清热消肿膏、双柏散。

用法：

外敷肿胀部位或局部坏死处。

注意：

一般不敷在伤口，以保证毒血流出通畅（蛇伤生肌散除外）。

中药治疗小结中医药治疗的意义抗蛇毒血清是公认的治疗毒蛇咬伤的特效药，但血清只对体内游离的蛇毒有中和效应，对已经同人体靶器官相结合的蛇毒无效，对其引起的中毒和损伤无治疗作用。

中药能清除氧自由基等炎症介质，减轻中毒效应，减轻临床症状，减少并发症，缩短疗程，在一定程度上弥补抗蛇毒血清的不足。

七、临床难点1、局部组织坏死尚无有效方法起死回生。

对策：

刺络放血、蛇毒清合剂、活血祛瘀、复方黄柏液湿敷。

临床难点2、凝血障碍血小板、纤维蛋白原减少；PT、APTT延长；出血倾向恢复时间长。

对策：

蛇伤凉血合剂、犀角地黄汤、输血、维生素K、切开排毒改为刺络排毒。

临床难点3、局部肿痛消退时间长，甚者肿胀达数月。

对策：

刺络放血、利水消肿、中药外敷、654-2。

临床难点4、抗蛇毒血清短缺原有抗蛇毒血清时有缺货；抗眼镜蛇毒血清断货多年。

对策：

发挥中医药特色优势、适当加大激素用量。

临床难点5、严重急性肾功能衰竭无尿可达半个月对策：

透析以等待肾功能恢复