1医疗质量管理方案Word格式.docx

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十三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（附件三）

（一） 

非手术科室

（二） 

手术科室

（三） 

门诊管理

（四） 

急诊管理

（五）重症监护病房

（六） 

感染性疾病科

（七） 

临床检验

（八） 

病理科

（九） 

医学影像科

（十） 

药事管理

（十一） 

输血科

（十二） 

医院感染

（十三） 

质管办 

（十四） 

介入诊疗

（十五） 

血液净化

（十六） 

新生儿病室 

（ 

十七） 

护理 

附件一医疗质量与安全管理指标

（一）临床医疗

1病床使用率≥90％

2病床周转次数≥25次/年

3平均住院日≤12天

4入院病人三日确诊率≥90%

5择期手术患者术前平均住院日≤3天

6入出院诊断符合率≥95％

7手术前后诊断符合率≥95％

8临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％

9急危重症抢救成功率≥85％

10疑难病症好转率≥90％

11清洁手术切口甲级愈合率≥97％

12甲级病案率≥95％（无丙级病案）

13无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

14重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

15院内急会诊到位时间≤10分钟

16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

17麻醉死亡率≤0.02％

18临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％

19法定传染病报告率100％

20完成政府指令性任务比例100%

21手术安全核查率100%

22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

23输血适应证合格率≥90％

24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%

25抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”。

）

26抗菌药物供应目录调整周期不短于1年

27住院患者抗菌药物使用率不超过60%

28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

29抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

30I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

31住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

32I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

33接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%

（二）急诊

1急救物品完好率100％

2器械、仪器完好率100%

3急诊留观时间≤72小时

（三）门诊

1处方合格率≥95％

2门诊病历书写格式合格率≥90％

3门诊与出院诊断符合率≥90％

4普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师比例≥60％

5挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

6城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%

7本地患者复诊预约率达到50%

8口腔科复诊预约率达到60%。

9产前检查复诊预约率达到60%。

10术后病人复查复诊预约率达到60%。

11“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。

（四）护理

1静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；

基础护理合格率≥95％

2危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％

3病人对护理工作和服务态度满意度≥95％

4健康教育覆盖率达到100%

5护理表格书写合格率≥95％

6一人一针一管执行率应达到100％

7医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

8每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%

9无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

10年护理事故发生次数为零

11新护士上岗前培训率100%；

主管护师以上继教覆盖率≥80%

12技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；

护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

13病房床位与病房护士比例1：

0.4

14优质护理服务覆盖80%以上病房

15临床一线护士占全院护士比例不低于95%

16病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个

（五）医院感染

1医院感染率≤5％

2医院感染现患率≤10％

3医院感染现患调查实查率≥96％

4医院感染漏报率≤5％

5清洁手术切口感染率≤0.5％

6医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

7一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：

1医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

2检查报告误诊率≤3％

3报告及时性≥95%

4大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时

5检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；

生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6B超、内镜查完即发报告

7放射科平片出报告：

急诊≤30分钟；

平诊≤2小时

8万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

放射科：

1X光摄片甲片率≥90％

2废片率≤0.5%

3X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％

4大型X光机检查阳性率≥70％

5CT检查阳性率≥70％

6MRI检查阳性率≥70％

7患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％

检验科：

1临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）

2血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）

3细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％

4尿沉渣异常复检率达100%

5报告单审核率达100%

6免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

7患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％

病理科：

1术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟

药剂科：

1处方复核率≥95%

2调配处方出门差错率≤1/10000

3中药处方饮片误差≤±

5%

4无假冒伪劣药品

5药品供应满足率≥95%

6药品收入占总收入比例≤30％

7门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％

8出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％

9每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

10患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％

临床路径：

156种临床路径管理病种

2临床路径管理入组率50%

3临床路径管理入组完成率90%

4临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平

5临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染

率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

附件二科室质量与安全具体考核评分标准（满分100分）

医疗质量检查赋分原则说明

（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：

外科25分、内科：

45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。

（二）病历书写：

10分。

（三）围手术期管理：

外科及有介入手术内科科室20分。

（四）抗菌药物临床应用管理：

内、外科各为10分。

（五）单病种、临床路径管理：

内、外科各为10分；

其中单病种5分、临床路径5分。

（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：

（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；

重点疾病、重点手术数据指标各为5分。

（2）无重点疾病、无重点手术科室：

疑难危重病例（5分）；

科室最常见的2种疾病（5分）。

（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况：

内、外科各为5分。

（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。

（九）抽查整改落实情况（赋分）：

不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。

（十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数限制，但单项累计扣分不超过6项所设置的总分数。

五、具体检查方案

（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1．医疗制度知晓情况5分。

２．技术操作规范、诊疗指南落实情况20分

（1）会诊制度（2分）

①检查会诊后医嘱落实情况（1分）；

②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；

③会诊记录中无签字可扣至2分。

（2）三级医师负责制（2分）

①检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；

②检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；

③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；

④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；

⑤每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分。

（3）查房制度（2分）

①检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）；

②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；

③检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分；

④检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；

⑤无上级医师签名，可直接扣至2分。

（4）医嘱制度（4分）

①检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）

②检查病危、护理级别是否准确（0.5分）

③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分）

④检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）

⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）

（5）疑难危重病例讨论制度（2分）

①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）；

②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）；

③讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。

（6）值班、交接班制度（2分）

①对照上交医务部排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）；

②询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5分）；

③对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）；

④检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）。

（7）医疗技术临床应用管理制度（2分）

①检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2分）；

②检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）；

③检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；

④检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分）。

（8）新技术准入及临床应用管理制度（2分）

①检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；

②检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；

③检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。

（9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分）

①检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；

②检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；

③检查患者隐私保护情况（0.5分）。

（10）处方制度（2分）

根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。

（11）患者病情评估制度（2分）

①检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分；

②新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分。

（12）临床输血管理办法（2分）

①检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）；

②输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1分）。

（13）医患沟通制度（2分）

①询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；

②询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格（0.5分）；

③询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁（1分，每项0.5分，累计可扣至1分）。

（14）病历管理制度（2分）

根据每月病案室检查结果

①乙级病历，每份扣4分；

②丙级病历，每份扣6分；

③因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。

（15）医师定期考核制度（2分）

每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入

（16）危重病人抢救制度（2分）

①检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）；

②检查抢救是否有上级医师参加（1分）；

③检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。

（0.5分）。

（17）危重患者收治、转科制度

①检查有无转出、转入记录（0.5分）

②检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）

③检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分）

（二）病历书写（10分）

（三）围手术期管理（20分）

1．手术安全核查制度（2分）

（1）检查三方是否进行了核查并审核确认（0.5分）；

（2）检查核查是否在三个阶段进行（1.5分，每一时间0.5分）。

2．手术分级管理制度（2分）

（1）检查病历中手术医师级别是否符合资质（1分，不符合可直接扣分至2分）；

（2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（1分）。

3．重大手术审批报告制度（2分）

（1）检查重大手术是否进行了科内讨论（1分）；

（2）检查有无审批报告（1分，无则直接扣至2分）。

4．非计划再次手术管理制度（2分）

（1）检查非计划再次手术有无科室讨论（0.5分）；

（2）检查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）；

（3）检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（1.5分，每项0.5分）。

5．手术风险评估制度（2分）

（1）检查有无对手术风险进行评估并审核确认（1分）；

（2）高风险患者，检查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。

（1分）。

6．急症手术管理规定落实（2分）

（1）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）；

（2）检查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（1分，2项中一项无可直接扣至2分）。

7．器官移植管理制度（2分）

（1）检查供肾、受肾人员亲属相关资质证明是否齐全有效（1分，无则直接扣至2分）；

（2）检查是否按要求每例上报卫生厅审批（1分）。

8．手术标示制度（2分）

（1）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）；

（2）询问患者及家属是否参与了标示（1分）。

9．手术知情同意书（2分）

（1）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）；

（2）询问患者是否是主刀进行的谈话（1分，非主刀谈话可直接扣至2分）；

（3）无签字者直接扣至2分。

10．术前术后准备情况（4分）（器官移植科室此项2分）

（1）检查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分）；

（2）检查术前讨论是否按要求进行，是否明确由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分），无签字者直接扣至1分；

（3）检查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分）；

（4）检查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分）。

（四）抗菌药物临床应用管理（10分）

依据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部38号文件要求，每月由临床药师抽查各个临床科室30份当月病历，检查以下内容：

1.清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率：

（1）≥90%3分；

（2）71-89%2分；

（3）51-70%1分；

（4）≤50%0分。

2.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率

合理率=（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×

100%

3、清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（一般不超过24小时）

4、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药情况

（1）无1分；

（2）有0分。

（五）单病种、临床路径管理（10分）

1．单病种质量管理（5分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理）

（1）诊断质量指标：

出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率；

大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（1.5分），一项达不到卫生部标准，可扣至1.5分；

（2）治疗质量指标：

好转率、病死率（1.5分）（每项较前升高可扣至1.5分）；

（3）效率指标：

平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）；

（4）常用指标：

平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）。

2．临床路径质量管理（5分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理）

（1）效率指标：

平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）；

（2）符合进入临床路径的患者入组率≥50%（1分）；

（3）符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）；

（4）临床路径表单填写质量：

当月一份漏填或错填的表单扣1分，可以累积，扣完5分为止。

（六）医疗核心质量指标（20分）

1.全院指标，根据科室前3年运行相关数据，对照卫生部、卫生厅有关要求制定每个科室指标：

10分

（1）药品使用比例（医院有专项治理措施）；

（2）平均住院日（2分）；

（3）住院病患者死亡率---手术患者死亡率（2分）；

（4）病危重患者比例---外科手术比例（产科剖腹产率）（2分）；

（5）平均住院费用（2分）；

（6）大型设备检查阳性率（2分）。

2.重点疾病指标（10分）

（1）十八种重点疾病（5分）：

①死亡率（1分）；

②平均住院日（1分）；

③平均住院花费费用（1分）；

④好转率（2分）。

（2）住院重点手术（5分）：

①术后死亡例数（2分，每发生1例扣2分，累计可扣至5分）；

②非计划再次手术（2分，每发生1例扣1分，累计可扣至5分）；

③平均住院日与平均住院费用（1项指标不合格扣1分，累计可扣至5分）。

（3）其他科室重点疾病指标（10分）

①检查重点选择病历

a疑难危重病例（5分）；

b科室最常见的2种疾病（5分）