护理记录书写规范要求文档格式.docx

护理记录书写规范要求文档格式.docx

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书写一般患者护理记录时，应先标明记录日期、具体时间，记录内容要求文字清晰简练，重点突出。

8.护理记录应记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及患者接受治疗或护理后的反应结果，最重要的是应根据病情变化及时记录。

9.根据医嘱和病情书写护理记录。

病情危重、抢救患者、大手术后、特殊手术后、特殊治疗和需严密观察病情者、特护患者及病情不稳定、随时发生病情变化的一级护理患者使用危重患者护理记录单。

一般情况下，应每2〜4小时记录生命体征及病情1次，记录内容应当根据相关专科特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、釆取的治疗、护理措施和实际效果。

病情发生变化时应及时记录，签署记录时间应具体到分钟。

对病情稳定的慢性病采取一级护理的患者，二、三级护理的患者，均使用一般患者护理记录单。

对一级护理的慢性患者一般情况下每周护理记录至少2次。

二、三级护理的患者每周护理记录至少1次，毎次记录时，应先注明记录日期、具体时间；

病情变化时，随时记录。

护理记录内容应当在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果，要求文字清晰简练。

10.护理记录的书写必须保证完整性、连续性、时效性；

患者在住院期问，严格按照医嘱、病情、护理级别书写护理记录单，为了避免重复，记录危重患者护理记录单，可不再记录一般患者护理记录单。

11.一般患者护理记录应包括患者突发的事件，如失踪、留置针脱出、坠床、企图伤人或自杀等；

重要的实验室阳性化验及特殊检查结果；

在诊治过程中施行的有创伤或无创伤的检查、治疗、护理等操作，有创伤性的操作如各种插管造影、介入治疗、各种穿刺及活检等，无创伤性的操作如术前准备、术后患者的感觉、不良反应、生命体征的变化等；

手术患者手术前一天应有记录，记录术前准备、病情有无变化等；

出院前一天应记录患者伤口情况，有无引流管、拆线否及向患者交代的健康教育内容等。

12.请假记录的书写：

为了保证医疗护理计划的按时执行和患者的安全，特建立请假制度。

患者外出需填写请假条，经主管医生或值班医生批准签字后，将请假条附在病历后，并用红笔在体温单4CTC〜42*注明请假时间。

对未经医生批准或未填写请假条擅自离院的患者,必须在护理记录单上，作好患者离院时问及情况的记录，并通知主管医生或值班医生。

13.抢救记录的书写要求

（1）要详细记录患者病情变化的整个过程，如生命体征、瞳孔、专科情况、用药、气管插管、应用呼吸机等的时间及当时的病情。

（2）抢救记录必须按抢救时间顺序记录所釆取的治疗、护理措

施，时间记录要具体到分钟。

（3）抢救结束后，必须准确记录患者呼吸、心跳停止的时间、停止抢救的时间，应和抢救医生进行核实，确定确切的死亡时间，要具体到分钟。

（4）抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束6小时内及时书写并补全护理记录。

14.手术护理记录：

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成,送患者到病区后，及时将手术护理记录单交与病区护士，归人病历中。

手术护理记录内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（二）护理记录书写规范要求

1.入院患者护理评估表、一般患者护理记录一律要求使用蓝黑钢笔书写，危重患者护理记录除规定的从下午18时至次日晨8时，病情记录和出入量记录为红钢笔记录外，其余时问的记录一律用蓝黑钢笔记录，护理记录单眉栏上的各项日及页码一律用蓝黑钢笔填写。

2.护理记录的签名必须用手签署，不许盖印章。

3.护理记录书写要求字迹工整，使用医学术语；

描述客观、准确，做到完整、及时。

出现错字、错句时，用蓝钢笔或红钢笔在错字或错句上划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹，如院

“错误”，一页不可出现两次“错误"

，一次不可超过两个字。

4.书写护理记录时，应顶格；

日期书写方法应横写，月可用代替，不需写年，如6月9日，可写成6.9。

时间记录方法上午用Am,下午用Pm。

如上午10时，可写成10Am,15时可写成3Pmo

5.出人量的统计：

1出入量记录要求每12小时小计1次，每24小时总计1次。

小计时，应在记录的最后一行下，用蓝钢笔画一横线，在横线下做小计。

2总计时，应在记录的最后一行下，用红钢笔画一横线，在红线下做总计。

3每次小计或总计时，都应记录日期、时间、统计总量并签名。

对住院不满24小时或危重患者护理记录时间不满24小时的患者，只统计住院期间和记录危重患者记录期间的出人液量，可不将不足24小时的出入量记录在体温单上;

对住院满24小时或危重患者护理记录满24小时的患者，必须统计24小时的出入量，并将统计的24小时总入量和总出量填写在体温单相应栏内。

如患者发生输液反应、过敏反应或病情发生特殊变化，需更换当时所输液体时，应将剩余的液体量及药名记录在对应时间的入量栏内，并在左上角注明号，小计或总计时，应从入量中减去这部分液体量。

每日入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；

每日出量包括尿量、粪便量、胃肠减压抽出量、呕吐量、引流出的胆汁量、放出的胸水、腹水量等。

大便以次数计算，液体以毫升计算。

6.在危重患者护理记录单上，记录体温、脉搏、呼吸、血压、液体（包括出、人的所有液体）量等，只需记录数字，不需写单位，所有使用的单位均采用通用的标准。

7.入院患者护理评估表、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单每次在记录时，均应记录时间和签名。

包括所有的治疗、护理、检查、抢救过程。

8.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。

应当在手术结束后即时完成。

内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名。

9.手术器械护士和巡回护士在手术结束前清点手术器械和敷料。

发现数量与手术前后不相符合，应要求手术医生不得缝合，如手术医生拒绝，护士应在手术护理记录单注明，并由手术医生签名。

（三）护理表格书写规范

1.体温单

体温单为表格式，以护士填写为主。

书写内容包括患者姓名、性别、年龄、人院日期、床号、住院号，住院日期，患病日数、手术后日数、脉搏、体温、呼吸、大便次数、输入液量、尿量、血压、体重、住院周数。

（1）体温表眉栏的空格用蓝笔填写姓名、入院日期、病室、住院号等，第一页的诊断根据住院证的诊断填写，当诊断改变时，应由医生及时更改或通知护士更改，用红箭头连接新的诊断，在下一页体温单上该项应随之改变使之与病历上诊断一致，诊断用红笔填写。

（2）住院日期栏空格毎页第一天写月、日，其余远天不写月，只写日，如在远天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

一律用蓝笔横写，不用分式表示，如：

应写11.30、不可写成30/1lo

（3）住院日数用蓝笔填写，以24小时计算为一日。

手术、产后日数应当于第2天起开始计算手术后或分娩后日数，依次填写至14天止，若在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子，用红笔填写。

（4）在40匸〜42°

C,用红笔在相应时间格内竖写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、死亡等。

人院、转人、手术、分娩、请假、出院、死亡的时间若在两次时间之间，则应写在相近的时间格内。

如13时10分入院，则写在中午12点时间格内，员源时以后入院则写在员远时时间格。

从42匸线下开始写人院、转入、手术、分娩等，每小格一字，然后划一竖杠（占两小格），接着竖写时间，全长不可超过4（TC横线。

转科时间由转入病房填写。

手术或分娩后，均须在当日4CTC〜42°

C的相应格内写明手术或分娩时间。

（5）体温绘制：

体温单的每小格为0.2匸，用蓝笔涂记，“X”表示腋表，“O”表示口表，“0”表示肛表，两次体温之问用蓝线相连。

1若体温不升，经反复验证后，应在体温单35「C线下相应时间格内用红笔竖写“不升”二字，并在其右上角及体温本上用红笔写一小“v”（Verfied,核实）；

2体温3&

5「C以上应给予物理降温，半小时后所测得的体温用红圈表示，画在降温前体温的同一竖格内，以红虚线与降温前次体温相连。

下次测得的体温仍与降温前次体温相连，如降温后体温上升,应画在降温前同一纵相格上；

3每两小时测量体温者，可记录在重症记录单上或绘制在体温单上两次时间的中间线上；

4患者入院时如果髙烧超过4（rc,绘制与人院时问重叠，则在红划蓝圈；

5异常高温或低温应重测；

6新入院患者每日测体温4次，连测3天，体温正常改测每日1次;

住院患者正常体温在37.5°

C以下，每日测1次；

37.5°

C以上每日测4次，体温降至正常3天后改为每日1次；

7患者特殊情况离院期间，体温单上不画野体温、脉搏、呼吸、大便次数冶等标记。

（6）脉搏绘制：

体温单的每小格代表4次脉搏，以红点表示，

相邻两次脉搏用红线相连。

如脉搏与体温相遇时，则在体温标记外划红圈。

于短细脉画法，脉搏仍以红点表示，用红线相连；

心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连；

心率与脉率之间的空格用蓝笔画斜线涂布。

（7）359线以下的项日均用红笔填写：

1呼吸以数字表示，填写在呼吸栏内的相应时问格内，相邻两次呼吸数应上下错开；

2大便次数指24小时内的大便次数，每日填写一次。

若无大便,

则在相应时间格内划“0"

大便失禁或假肛，以“X"

为标记；

31/E表示灌肠后排便1次;

0/E表示灌肠后无排便;

2/3E表示灌肠3次后有2次大便；

11/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便1次；

若需记录大便量时以斜线区分，斜线上方表示大便次数，斜线下方表示大便量；

4液体出入量记录每日的总量。

小便失禁的标记同大便失禁标记。

血压以分式表示，不写单位，如120/80或13/9。

如连续测量血压者，则记录在重症记录单上或上午填写在前半格内，下午填写在后半格内;

术前写在前面，术后写在后面；

5体重以千克计，新入院患者当日需测体重、血压，记录可不写单位。

入院后体重、血压应遵医嘱或护理常规测量并记录，记录在体温单和护理记录单上。

危重患者凡不能下地活动者免测，应标明“平车”二字；

住院患者每周及术前均需测体重1次；

6每页体温单均须在页下栏内用红笔注明页数。

（8）绘制体温单，必须对床号、姓名、日期、时间。

记录稿用后须留1天，以便核对。

体温、脉搏的标记要等大等圆，连线应直。

做到准确、清洁、美观。

（四）医嘱单

医嘱是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划核查的依据。

由医生在医生工作站开出医嘱，护士在护士工作站进行确认后，遵照执行。

1.医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

2.长期医嘱单内容包括院患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行时间、护士签名。

临时医嘱内容包括院医嘱日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等，执行时间按实际操作且具体到分钟。

3.医嘱的内容包括日期及时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、用法、剂量、时间、各种检查及医生签名。

4.医嘱的种类

（1）长期医嘱：

有效时间在24小时以上，如无停止医嘱则一直有效。

（2）临时医嘱：

有效时间在24小时以内，一般只执行员次。

（3）备用医嘱：

病情需要时用。

又分为：

1长期备用医嘱。

病情需要时执行，有效时间在24小时以上，如无停止医嘱一直有效。

但必须写明执行医嘱的间隔时间；

2临时备用医嘱。

病情需要时执行，一般只用1次，仅在12小时内有效。

如日间的备用医嘱只限日间有效;

夜间的备用医嘱只限夜间有效。

5.处理医嘱要做到认真、细致、准确、及时，字迹清楚无涂改,每日下午由办公护士负责打印第二天各种治疗卡或服药单。

6.每次执行长期备用医嘱前须查看前次用药时间，执行后必须记入临时医嘱单内，供下次执行时依据。

临时备用医嘱可暂不处理，待患者需要执行，执行后须记入临时医嘱单内，如在有效期内未用，则在该医嘱上用红笔写“未用”二字注销。

7.药物的过敏试验结果以红色（横）表示阳性，蓝色（圆）表示阴性。

分别记录在临时医嘱单内。

8.出院医嘱：

由医生开在临时医嘱单上，写明“今日出院“或“明日出院“即可。

9.医嘱必须经医生签名后方可有效。

在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生要及时补开医嘱。

对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。

医嘱须每日进行核对，如发现差错及时纠正。

10.在每页长期医嘱单和临时医嘱单的页下栏用蓝笔注明页数。