登革热早期诊断及重症识别.ppt

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登革热登革热早期诊断及重症病例早期诊断及重症病例识别识别张复春张复春主任医师主任医师广州市第八人民医院广州市第八人民医院副院长副院长广东省登革热医疗救治专家组广东省登革热医疗救治专家组副组长副组长广东省登革热疫情广东省登革热疫情截止截止2014-9-28日零时：

日零时：

全省共有全省共有20个地级市报告临床诊断和确诊病例个地级市报告临床诊断和确诊病例10743例，死亡例，死亡4例，病死率例，病死率4/万。

万。

累计病例较去年同期上升累计病例较去年同期上升1555%。

其中广州累计报告其中广州累计报告9055例，死亡例，死亡3例；例；佛山累计报告佛山累计报告1124例，死亡例，死亡1例。

例。

广东省登革热病例住院情况广东省登革热病例住院情况截止截止2014-9-282014-9-28日零时：

日零时：

全全省省累累计计住住院院50335033例例，现现症症住住院院14211421例例，累累计重症计重症128128例。

例。

其其中中广广州州累累计计住住院院38693869例例，现现症症住住院院10261026例例，累计重症累计重症123123例；例；佛佛佛佛山山山山累累累累计计计计住住住住院院院院731731731731例例例例，现现现现住住住住院院院院215215215215例例例例，累累累累计计计计重重重重症症症症3333例例例例。

历年广东登革热病例病毒型别历年广东登革热病例病毒型别19781978：

DDENV-ENV-441979:

DENV-1,31979:

DENV-1,319801980-1982-1982：

DDENV-ENV-3319851985：

DDENV-ENV-11,2,21986-19881986-1988：

DDENV-ENV-2219901990：

DDENV-ENV-4419911991：

DDENV-ENV-11,4419921992：

DDENV-2ENV-219931993：

DDENV-ENV-22,4,419951995：

DENV-1DENV-11999:

DENV-11999:

DENV-12002001-20021-2002：

DDENV-ENV-112003:

D2003:

DENV-ENV-112006:

D2006:

DENV-ENV-1120092009：

DDENV-ENV-3320102010：

DDENV-2,4ENV-2,420122012：

DDENV-ENV-1,2,3,41,2,3,42013:

2013:

DDENV-ENV-11,332014:

2014:

DDENV-ENV-11,22流行病学流行病学

（一）传染源一）传染源一）传染源一）传染源:

患者及隐性感染者患者及隐性感染者患者及隐性感染者患者及隐性感染者

（二）传播途径

（二）传播途径

（二）传播途径

（二）传播途径:

白纹伊蚊、埃及伊蚊等白纹伊蚊、埃及伊蚊等白纹伊蚊、埃及伊蚊等白纹伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群（三）易感人群（三）易感人群（三）易感人群:

人群普遍易感人群普遍易感人群普遍易感人群普遍易感人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。

导致严重的临床表现。

导致严重的临床表现。

导致严重的临床表现。

主要传播媒介主要传播媒介v埃及伊蚊埃及伊蚊vAedesaegyptiv白蚊伊蚊白蚊伊蚊vAedesalbopictus临床表现临床表现潜伏期一般为潜伏期一般为331515天，多数天，多数5588天。

天。

登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。

是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。

及重症感染等。

是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。

病程分为三期，即病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期急性发热期、极期和恢复期。

根据病情严重程度，分为根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热普通登革热和重症登革热两种两种临床类型。

临床类型。

（一）急性发热期

（一）急性发热期急性起病，首发高热，畏寒，急性起病，首发高热，畏寒，24h24h内体温可达内体温可达4040。

可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。

恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。

急性发热期一般持续急性发热期一般持续2277天。

天。

皮疹：

于病程第皮疹：

于病程第3366天出现充血性疹或点状出血疹。

天出现充血性疹或点状出血疹。

典型皮疹为针尖样出血点及典型皮疹为针尖样出血点及“皮岛皮岛”样表现等。

样表现等。

出血倾向：

如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、出血倾向：

如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

鼻衄及束臂试验阳性等。

（二）极期

（二）极期极期出现在疾病的第极期出现在疾病的第38天。

部分患者高热天。

部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。

持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。

可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。

漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。

具有极期的少数患者发展为重症登革热。

具有极期的少数患者发展为重症登革热。

（二）极期

（二）极期在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。

不同患者血浆渗漏的程度差少以及血小板计数迅速降低。

不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。

甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。

克等。

甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。

部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。

颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。

（三）恢复期（三）恢复期极期后的极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。

部分患者可见针尖样出血状减轻，进入恢复期。

部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。

白细胞计数开始点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。

白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。

上升，血小板计数逐渐恢复。

多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。

期和恢复期。

01234567891040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热重症重症病例病例的的高危人群高危人群1.老人或婴幼儿；老人或婴幼儿；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；3.二次感染患者；二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。

孕妇。

重症重症病例病例的的临床临床预警指征预警指征1.退热后病情恶化；退热后病情恶化；2.腹部剧痛；腹部剧痛；3.持续呕吐；持续呕吐；4.血浆渗漏表现；血浆渗漏表现；5.嗜睡，烦躁；嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；明显出血倾向；7.肝肿大肝肿大2cm；8.少尿。

少尿。

重症重症病例的实验室病例的实验室预警预警指征指征1.1.血小板快速下降（低于血小板快速下降（低于血小板快速下降（低于血小板快速下降（低于5555万）；万）；万）；万）；2.2.2.2.血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（HCTHCTHCTHCT）升高（升高（升高（升高（20%）20%）20%）20%）。

实验室检查实验室检查1.1.血常规：

血常规：

WBCWBC减少，早期开始下降，第减少，早期开始下降，第4455天降至最低天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。

点，以中性粒细胞下降为主。

多数病例多数病例PLTPLT减少，最低可降至减少，最低可降至55x10x1099/L/L以下。

以下。

2.2.尿常规：

可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。

尿常规：

可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。

3.3.生化检查：

生化检查：

ALTALT/ASTAST轻中度升高，少数总胆红素升轻中度升高，少数总胆红素升高，血清白蛋白降低。

乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌高，血清白蛋白降低。

乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。

酶、尿素氮和肌酐升高等。

影像学检查影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。

者有间质性肺炎表现。

B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。

壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。

CT和和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

组织渗出等。

病原学及血清学检测病原学及血清学检测急性发热期可应用登革抗原急性发热期可应用登革抗原（NS1）检测及病毒核酸检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。

检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。

急性期急性期IgM阳性，或阳性，或IgM/IgG阴转阳可临床诊断阴转阳可临床诊断恢复期恢复期IgG较急性期升高较急性期升高4倍以上可确诊；倍以上可确诊；有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

登革热患者实验室诊断时机登革热患者实验室诊断时机012345678910IgMIgG（初次感染）发病天数发病天数抗原NS1检测病毒培养或核酸检测IgG（二次感染）诊诊断断u流行病学资料：

居住或来自疫区，蚊叮咬史；流行病学资料：

居住或来自疫区，蚊叮咬史；u临床表现：

发热，疼痛，皮疹，出血等；临床表现：

发热，疼痛，皮疹，出血等；u实验室检查实验室检查：

白细胞及血小板减少；：

白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性：

病原学检测阳性：

NS1NS1及病毒核酸及病毒核酸、IgMIgM/G/G抗体等抗体等u排除其他诊断排除其他诊断诊断分类诊断分类疑似诊断：

流行病学史，典型症状及体征，流行病学史，典型症状及体征，WBCWBC或或PLTPLT减少等减少等临床诊断临床诊断：

疑似病例：

疑似病例+IgMIgM抗体阳性。

抗体阳性。

实验室确诊实验室确诊：

疑似或临床诊断患者加上以下之一：

疑似或临床诊断患者加上以下之一：

急性期登革病毒急性期登革病毒NS1，病毒核酸检测阳性，病毒核酸检测阳性，或恢复期或恢复期IgGIgG抗体倍以上升高等。

抗体倍以上升高等。

重症登革热的诊断重症登革热的诊断登革热患者有下列情况之一者：

登革热患者有下列情况之一者：

1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；眼血尿、颅内出血等；2.休克；休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：

肝脏损伤（重要脏器功能障碍或衰竭：

肝脏损伤（ALT和和/或或AST1000IU/L）、）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾、急性心功能衰