黑龙江省护理文书书写规范 10 25Word文档下载推荐.docx

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注:

原规定中为转科。

手术要记录离病室时间及手术回病室时间。

药物降温后的体温数据，应记录在护理记录单上。

6、体温记录的频率

新入院患者每天测体温、脉搏2次（6：

00、14：

00）。

连续3天，无异常者改为每日14：

00测体温、脉搏1次。

转入的患者按新入院患者执行（二院）体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次（6：

00、10：

00、18：

00），至体温恢复正常3天后改为每日1次。

（随意修改测温本如37.5℃改为37.4℃、患者非固定测温时间段体温高于37.5℃，需将患者的名字登记在测4次体温本上）

呼吸遵医嘱测量并记录。

7、体温单书写规范

体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。

长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，

可采用自制记录单记录生命体征的测量值。

8、执行医嘱记录书写规范

护士在执行医嘱时，应对医生填写的医嘱单楣栏内容及页码等项目进行检查，核对

无误后方可执行医嘱。

（医嘱执行单常见不排页码，容易丢失及术前已停止的医嘱又签字执行。

年龄一项，医生常漏记填写岁，不明确此患者是12岁或12个月、12天）

护士在执行医嘱时应注意医嘱内容是否正确，如有疑问，及时与医生沟通。

护士执行医嘱必须工整签署全名，同一患者有数条医嘱，且日期时间相同时，按医

嘱内容逐项（成组）签名。

执业注册护士带教进修、实习学生执行医嘱后，由执业注册护士在签名栏内左上角

签名，右下角由执行学生签名。

（本院暂不执行）据体参见医疗规范。

执行护士按医嘱要求准确给药。

如遇特殊情况未及时给药，应将原因记录在护理记

录单上（必要时需患者家属签字认同）

每日医嘱执行后，由专人核对并在最后一行核对栏内签署全名。

9、一般患者护理记录

记录原则：

特殊检查、治疗、用药、手术等前后应及时记录。

记录内容：

重点记录患者的病情变化、用药反应、主诉、生命体征、皮肤、饮食、

排泄等异常情况，护理措施（处置）及效果。

首次记录内容：

患者的入院时间（办手续、入科、首次记录时间8小时内完成）病人的一般状态

主诉：

主要症状+体征+持续时间诊断

病人的生命体征：

T、P、R、Bp

护理内容:

护理级别、治疗卧位、治疗饮食、基础护理、健康宣教、心理护理。

护理问题、护理措施，护理效果，有意义的辅助检查

治疗原则，如为特殊用药，应详细记录药物的名称、剂量、浓度、应用方法住院期间的记录：

记录频率。

根据本专业疾病特点，按照护理级别记录频率的要求记录。

病情观察。

根据各专科特点记录，主要记录内容包括护理问题、护理措施、护理效

果等。

（呼吸频率、呼吸节律、呼吸状态、咳嗽、痰的颜色性质、呼吸机使用情况等）

体现护理记录的连续性。

根据护理级别及疾病特点记录生命体征！

10、危重患者护理记录

适用范围：

病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。

如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理或一级护理级别中的危重患者

记录频率

日间至少2小时记录一次。

夜间至少4小时记录一次。

病情有特殊变化时，随时记录。

因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容。

记录内容

详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识等情况。

病情观察及护理。

包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况。

针对异常情况采取的措施以及处置后患者的反应、结果。

具体要求参照一般住院

患者记录标准

出入量的记录内容与要求

入量包括每日饮水、食物中的含水量，TEN（胃肠内营养）、输入液体、输血量等。

为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。

固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。

出量：

患者的大、小便量，呕吐量、咳血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种

引流量等。

对尿失禁患者应设法留置导尿予以计量；

自行排尿者，记录每次尿量或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器中测量

记录。

出入量的统计：

每日须小结（白班）、总结（24小时）各一次。

白班于下班前小结出入量，用蓝黑笔填入所画的两道蓝线中。

夜班于次日晨7：

00总结24小时出入量，用红笔填入所画的两道红线中。

夜班护士同时将24小时出入量转记到体温单上（例如：

7月5日7：

00总结的24

小时出入量记录到体温单7月4日栏内）。

扩展阅读：

护理文件书写

1护理文件书写的重要性

随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。

202*年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。

规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。

任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。

因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。

2护理记录当中的质量问题我院自202*年5月～202*年5月护理质量检查中护理记录单存在的共性问题如下：

2.1主观判断多，客观病情记录少。

如病人目前病情相对平稳、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等，护士应该真实客观地记录，不要加以主观评价。

2.2护理记录不能体现护理行为，偏重于医疗专业，过多地记录疾病生理变化治疗过程。

重复医疗医嘱、转抄录制甚至抄袭病程录。

而已经实施的护理措施，观察的病情变化，护理文件又未体现。

如遵医嘱予消炎、止喘、化痰等对证治疗，完善相关检查。

无具体的病情观察、护理措施。

如有无紫绀、呼吸是否急促?

咳嗽、咳痰情况、能否平卧，是否给以氧气吸入等，护理记录空泛，无实质内容，不能为医疗提供参考。

2.3嘱托性语言较多。

如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。

仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。

记录简单，千篇一律。

没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。

护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。

如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

2.4记录不准确。

如吐咖啡色液体少许，阴道流血不多，子宫收缩佳，嘱其大量饮水。

2.5连续性差，无动态观察记录。

如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。

前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。

如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

2.6记录不完善，护士随时记录意识不强。

有的只是机械地按照规定中频次记录，对临时性病情观察，护理措施记录少或漏记，夜班尤为突出。

关键的内容漏记。

如消化道出血病人大便颜色性状，脑出血病人神志、瞳孔、肢体肌力、感觉，使用利尿剂病人的尿量等漏记。

2.7基础护理内容记录较少。

如假性导尿病人阴囊、阴茎皮肤情况，禁食病人口腔黏膜情况，卧床病人防褥护理无记录。

2.8护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。

尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述不一致。

这与护士和医生的沟通不够，护士参与医生查房、病情讨论不够有关。

2.9书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。

如心三联、双克、继观、神清。

2.10法律意识淡漠，缺乏自我保护意识。

①如病情发生变化护士汇报医生，执行口头医嘱未做任何记录，有的医生要求观察未做处理，护士也未做任何记录，后果不堪设想。

②关键的数据、执行时间等涂改。

3护理文件书写的原则

总体上要求：

客观、准确、及时、完整、连续、合法。

内容上要求：

详略得但当、条理清晰、用词恰当。

客观性：

要求做到：

看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。

不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：

要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

4护理记录内容及要求4.1病人方面的资料

4.1.1入院记录：

应记录病人的主诉、简要病史，与本次发病有关的过去史，采取的护理措施及效果。

4.1.2术前记录：

术前护理准备，病人的准备，交待的注意事项等。

4.1.3术后记录：

手术当天记录手术时间、麻醉方式、回室后病人情况、各引流管是否通畅?

在位?

引流液的性状、切口敷料渗液情况。

体位、饮食、肛门排气情况，根据手术部位有所侧重。

4.1.4患者新出现的情况：

新出现的症状、心理感受：

尽量用原话。

如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。

4.1.5特殊的检查，有创伤性的操作：

应记录检查名称，操作名称，时间，操作后病人的情况。

如深静脉置管、造影。

4.1.6对患者病情有意义的资料。

如有机磷农药中毒病人的心率、瞳孔、皮肤颜色温度等判断是否阿托品化。

休克病人血压、神志、尿量、末梢循环，以判断休克是否好转。

4.2护理措施：

指已实施的护理措施。

从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。

4.2.1护士所观察的内容。

如生命体征的变化，症状是否改善。

如医嘱要求观察的疼痛情况，阴道流血情况等记录观察结果。

4.2.2护理治疗措施：

如物理降温，吸氧，导尿，吸痰，对病情有治疗作用的护理措施。

4.2.3预防护理并发症的护理措施：

防褥护理予翻身排背4次，每次3分钟，口腔护理2次，骨折卧床病人可记为协助抬臀2次。

4.2.4帮助患者机能恢复的措施：

如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。

4.2.5临时性给药：

记录药名，剂量，用药后病人的反应。

4.2.6危重患者的抢救记录：

详细记录抢救的具体措施及整个病情变化，如神志、生命体征、瞳孔，心肺复苏，除颤，所用药具体时间精确到分，并准确记录停止抢救的时间。

4.2.7健康教育，康复指导：

记录宣教的主要内容，宣教形式，康复功能锻炼。

4.2.8护士巡视查房：

可记为09：

00巡视病房、病人静脉输液畅46滴/分。

4.2.9护理效果：

没有达到的预期效果和采取措施后已取得的效果及出现的不良反应，要如实记录，以便于下一班继续观察和处理。

记录的原则，有护理措施就应有护理效果。

如输液反应等。

在医患矛盾日益紧张的形式下，医疗纠纷发生后，患者随时会发生抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录的每一个字、每一句话、每一个符合都会成为证据，都代表一份法律责任，因此护士提高护理文件书写质量，已刻不容缓。

转载请注明出自中国护士网详细出处参考:

-03-22/1882.html

1.5护理记录单书写要求及内容

来源：

标准化办公室日期：

202*-10-字号：

大中小

中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范1.护理文件书写要求

护理记录单记录着患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。

护理记录单分为危重患者护理记录单和一般患者护理记录单。

1.5.1危重患者护理记录单

危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应根据专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、出入液量、生命体征等病情记录、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应具体到分钟

（危重护理记录单格式见附表5）。

1.5.1.1眉栏包括患者姓名、年龄、科室、住院病历号、记录日期（年-月-日）页码等项目。

1.5.1.2出入量包括对患者24小时内所有的入量和出量记录，应定时总结。

总结的出入量用红笔在文

字下双线标识。

1.5.1.3生命体征记录时间应具体到分钟。

常规每4小时测量1次，其中体温至少每日测量4次。

1.5.1.4病情记录栏主要记录患者在本班内病情变化、护理措施和效果。

手术患者还应重点记录麻醉方

式、手术名称、返回病室状况、伤口状况、引流情况等。

1.5.1.5记录频次原则上随病情变化及时记录。

日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次。

1.5.2一般患者护理记录单

一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名、科别、床号、住院号（或病案号）、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士

签名等（一般患者护理记录单见附表6）。

1.5.2.1眉栏同危重患者护理记录。

1.5.2.2记录内容包括患者病情变化、护理措施及护理效果等。

1.5.2.3记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般患者3～5天记录1次，术后患者连续记录3天。

1.5.3手术护理记录单

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料数量的记录，应在手术结束后

及时完成。

用蓝黑笔填写（手术护理记录单见附表7）。

1.5.3.1记录内容包括患者一般情况、手术中所用的器械、敷料的清点与核对及护理情况。

1.5.3.2手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经核对后粘贴于手术护理记录单的

背面。

1.5.3.3物品应及时清点，逐项准确填写。

1.5.3.4手术中需交接班时，对所用器械、敷料、手术情况，由巡回护士如实记录。

1.5.3.5手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告之医师，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时与手术医师共同查找，经科主任签字后方可进行下

一步操作。

1.5.3.6“其他”栏内记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况。

1.5.3.7器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。

1.5.3.8手术护理记录单及时放于病历内保存。

护理文书记录中常见缺陷的调查分析

重庆导医网09年01月05日编辑:

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目的调查病历中6种护理文书中存在的缺陷，探讨相应的改进措施。

方法202*年1月至202*年3月，在我科住院病历中随机抽取100份，采取单盲的办法（被检查者不知）以及环节质控与终末质控相结合的办法，对其实施全程质控。

结果

（1）病历调查结果：

100份病历中共查出有缺陷的病历76份，缺陷227处。

其中三测单24处占10.6%；

长期医嘱单15处，占7%；

长期医嘱执行单31处，占13.7%；

临时医嘱单57处，占25%；

特别护理记录单70处，占30.8%；

入院患者护理评估单30处，占13%。

（2）人员调查结果：

工作不满一年者缺陷数量为116处，占51%；

1～5年者缺陷数量为66处，占29%；

5～10年者缺陷数量为30处，占13%；

10年以上者缺陷数量为15处，占7%。

（3）缺陷内容：

涂改97处，占43%；

书写不及时35处，占16%；

不真实26处，占11%；

不完整40处，占18%；

未执行、漏签名29处，占13%。

结论医疗单位应重视对护理人员的法律法规教育；

加强义务知识的培训，加大质控力度；

合理配置护理人员资源，加强医护患之间的沟通，以保证护理文书书写质量，保护患者的合法权益，消除医疗护理事故的隐患，避免医疗护理事故的发生。

【关键词】护理；

文书记录；

分析

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和［1］。

包括三测单、特别护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临床医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单、病室护理交班志等。

笔者通过环节质控和病历终末质控对本科室202*年1月至202*年3月的病历随机抽查100份，对照《护理文书书写规范及管理规定》一书，对其中存在问题较多的6种护理文书进行缺陷的统计与原因分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1调查资料202*年1月至202*年3月在我科住院病历中随机抽取100份，对其中的护理文书部分（包括：

三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院患者护理评估单、特别护理记录单）进行检查，共查缺陷227处，平均每份病历2.27处。

1.2方法对被选中的病历按照护理文书书写要求从客观、真实、准确、及时、完整等五个方面着手，采取单盲的办法（被检查者不知）以及环节质控与终末质控相结合的办法，对其实施全程质控，发现问题及时落实到人，并查明原因，必要时做到护士、医生、患者三方核实，所查到的缺陷以表格为形式详细记录，包括患者的床号、姓名；

发生缺陷的时间、内容；

被检查者姓名。

2结果

2.1各项结果分类统计本次检查100份病历，从中共查出缺陷227处，平均每份病历2.27处。

2.1.1病历调查结果见表1。

另外，检查发现住院时间长和C、D型病历出现的缺陷较多，本次抽取的100份病历中，有20份C、D型病历；

15份住院日超过20天，但不是C、D型的病历，这35份病历中共出现缺陷167处，占总数的74%；

而40份住院日未超过7天的A、B型病历缺陷出现21处，占总数的10%。

2.1.2人员调查结果见表2。

表1病历调查结果表2人员调查结果表3缺陷内容2.1.3缺陷内容见表3。

2.26种护理文书缺陷内容的具体表现

2.2.1从表1中可以看出特别护理记录单存在的缺陷份数和数量均最多，分别占42%和30.7%。

主要表现为：

（1）生命体征的监测记录不及时，尤其是每小时测BP、P、R者，共查出15份病历，存在20处缺陷。

（2）出入水量的记录不及时、不准确、靠目测或者病陪人不知道，甚至依靠病陪人的记录，另外还存在漏记和重复记录的现象，共查出7份病历，11处缺陷。

（3）特别护理记录单记录的内容流于形式，重点不突出，病情观察和护理措施的实施及效果评价缺乏连贯性，各种管道存在漏交班或患者身上没有仍在交接的现象，共查出10份病历，12处缺陷。

（4）一般患者5～7天一次的护理记录和术前、术后的护理记录有未写的现象，共查出5份，5处缺陷。

（5）签名不规范；

字迹潦草、涂改，页码填写不全现象，共查出12份，22处缺陷。

2.2.2三测单存在的缺陷主要表现

（1）每4h体温未按时测量并记录，共查出5份病历，8处缺陷。

（2）物理降温后三测单上无标记，共查出3份病历，3处缺陷。

（3）洗肠后无记录或记录不正确，共查出4份病历，4处缺陷。

（4）假肛患者未标记，共查出2份病历，4处缺陷。

（5）出入水量未上三测单底栏或填写日期不正确，共查出3份病历，3处缺陷。

（6）对过敏药物填写的时间栏不正确，如入院后第三天所做的皮试结果为阳性，而药物名称仍记录于入院当日的时间栏内，共查出2份病历，2处缺陷。

2.2.3临时医嘱单的缺陷主要表现

（1）签名不及时、不规范，如立即执行的医嘱不能显示出在15min内执行完毕，上午执行的医嘱下午签名等，共查出16份病历，28处缺陷。

（2）漏签名：

如有的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名，共查出5份病历，10处缺陷。

（3）代签名：

如医嘱处理人、核对人、执行人三个不同名字却是同一人笔迹的现象，共查出5份病历，5处缺陷。

（4）医嘱处理不及时：

如上午开出的医嘱直到下午总查对时发现未处理和执行，共查出3份病历，3处缺陷。

（5）签名字迹潦草、难辨认，共查出4份病历，11处缺陷。

2.2.4长期医嘱单存在的缺陷主要表现

（1）漏签名或字迹潦草、难以辨认。

（2）处理和执行医嘱不及时。

2.2.5长期医嘱执行单存在的缺陷主要表现

（1）执行时间记录不真实，如同一时间内同一位护士执行几位患者的输液或同一位患者连续几天都在同一时间内输液治疗。

（2）字迹潦草、涂改。

（3）未执行的情况：

患者因转科，急诊手术的原因，液体未输完而未在执行单签“未执行”和“姓名”。

（4）无查对人签名和无皮试结果的现象。

（5）代签名的现象。

2.2.6入院患者护理评估单存在的缺陷主要表现

（1）既往史询问不详细，医护记录不一致。

（2）对患者的特殊嗜好评估不全。

（3）入院时间与三测单上的不一致。

（4）对危重患者的皮肤情况评估不全。

3缺陷分析

3.1法律意识不强调查显示：

（1）工作不满一年者出现的缺陷最多，缺陷的内容几乎包括：

涂改、不及时、不真实、代签或漏签名等各个方面，究其原因有80％的不知道三测单、护理记录单、医嘱单是患者有权复印的病历资料［2］，或其未充分认识到这些护理文书在《医疗事故处理条例》的重要性，以为只要满足病历的书写要求：

该执行的医嘱签了名，该记录的内容“按时”记录就行了，而没有意识到是否按时执行、及时签名或记录的内容是否真实、是否是执行者亲笔签名等的重要性；

以致出现处理医嘱、查对医嘱、执行医嘱虽为三位不同护士的姓名都是同一人笔迹；

每天两次医嘱在第一次执行时间都在9∶00而第二次执行时间都在17∶00，实际患者13∶00左右就已输完等现象。

（2）随着工作时间的递增出现的缺陷越少：

究其原因她们中大多数人通过医院举办的各种学习班或发放的资料、书籍，以及出现的医疗事故，认识到举证倒置和护理文书作为证据的重要性，故在平时的工作中自觉养成了保护自己也按照护理文书书写要求执行的意识和习惯。

（3）缺乏系统的法制教育：

笔者对实习同学询问，发现她们几乎不知道与护士相关的法律法规以及举证倒置的内容，而刚分到医院来的护士中，她们有的在实习时听带教教师提过，具体内容不知道或者知道一点，只是因为未遇到类似教训而未引起重视，有的则是一片空白。

3.2业务不熟悉笔者通过询问刚分到我科工作的护士，了解到对于护理文书书写要求在学校虽学过，但实际操作时还是有模棱两可的时候，尤其是对特别护理记录单的记录上，表现为病情记录不具体，没有针对性，护理措施缺乏连贯性，流于形式；

入量记录时医嘱单与特别护理记录单上的时间、数量不符等，刚轮到我科工作的护士则对带有人工肛门的患者和手术患者的记录不符合要求：

如带有人工肛门者三测单底栏未用“*”表示，洗肠后未询问患者是否排便，而一律用1／E表示等。

3.3护理人力不足由于床位使用率高，周转快，加上危重患者多，一级护理和需心电监护的患