内外科病例分析题Word文档下载推荐.docx
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抗甲状腺药物治疗
2.控制心衰:
利尿,强心,扩血管
3.其他治疗:
低盐、禁碘饮食和对症处理
2型糖尿病 糖尿病肾病
[病例摘要]女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。
近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查"
轻度白内障,视网膜有新生血管"
.一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。
大便正常,睡眠差。
既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。
T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。
腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。
化验:
血Hb123g/L,WBC6.5×
109/L,N65%,L35%,plt235×
109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
1.糖尿病2型:
白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病
2.高血压病I期(2级,中危组)
1.糖尿病2型及并发症:
①有典型糖尿病症状:
多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。
②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白内障。
④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。
⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)
2.高血压病I期(2级,中危组):
血压高于正常,无脏器损害客观证据
1.糖尿病1型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查,血脂检查
4.眼科检查
5.B超和超声心动图
1.积极治疗糖尿病:
控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗:
肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压:
降压药物,低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作
慢性肾盂肾炎急性发作
[病例摘要]男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天
32年前因骑跨伤后"
下尿路狭窄"
,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。
入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往47年前患"
十二指肠溃疡"
,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
血Hb132g/L,WBC28.9×
109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。
本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型
1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿-2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP),B超
1.抗感染治疗:
合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发
急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
[病例摘要]男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周
3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。
近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。
于外院查尿蛋白(++),RBC、WBC不详,血压增高,口服"
阿莫仙"
、"
保肾康"
症状无好转来诊。
发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg.既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。
T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。
血Hb140g/L,WBC:
7.7×
109/L,plt:
210×
109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:
20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN:
8.5mmol/L,Scr:
140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常,C3:
0.5g/L,ASO:
800IU/L,乙肝两对半(-)
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低
3.链球菌感染史和ASO高
1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎
3.IgA肾病
4.急进性肾小球肾炎
5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎
1.腹部B超双肾大小
2.ANA谱
3.必要时肾活检
1.一般治疗:
卧床休息,低盐饮食等
2.抗感染治疗、对症治疗:
利尿消肿,降压等
3.中医药治疗;
若进展发生急性肾衰时可透析治疗
急性一氧化碳中毒
[病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。
既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称
血Hb130g/L,WBC6.8×
109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:
38IU/L,TP:
68g/L,Alb:
38g/L,TBIL:
18umol/L,DBIL:
4umol/L,Scr:
98umol/L,BUN:
6mmol/L,血K+:
4.0mmol/L,Na+:
140mmol/L,Cl-:
98mmol/L
1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期(1级,中危组)
(二)诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据
2.高血压病I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
1.脑血管病
2.其他急性中毒:
安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷:
肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT
1.吸氧,有条件高压氧治疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
3.
对症治疗:
保证气道通畅,防止误吸,预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
急性有机磷农药中毒
[病例摘要]女性,35岁,昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。
既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。
T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
血Hb125g/L,WBC7.4×
109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×
109k/L
(一)诊断急性有机磷农药中毒
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清
2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史
1.全身性疾病致昏迷:
3.脑血管病
1.血胆碱酯酶活力测定
2.血气分析
3.肝肾功能、血糖、血电解质
1.迅速清除体内毒物:
洗胃、导泻
2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂:
解磷定应用等;
抗胆碱药:
阿托品的应用
3.对症治疗:
包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等
急性肾小球肾炎
[病例摘要]男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。
8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为"
肾实质性肾功能不全"
,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。
3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。
患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。
既往曾患"
气管炎、咽炎"
,无肾病史。
T36.9℃,P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。
咽稍充血,扁桃体I°
-II°
肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。
心肺无异常。
腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。
双下肢可凹性水肿。
Hb83g/L,RBC2.8×
1012/L,网织红1.4%,WBC11.3×
109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207×
109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g.血生化:
BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,抗ASO:
800IU/L.
1.急性肾小球肾炎
2.急性肾功能不全
1.急性肾小球肾炎先有咽部感染,临床表现少尿,血尿。
血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白(++),尿红细胞增多,血补体(C3)减低,
ASO高
2.急性肾功能不全:
尿少,血BUN和肌酐明显升高
1.病毒性肾炎
2.膜增殖性肾炎
3.急进性肾炎
4.IgA肾病
5.肾前性肾功能不全
1.血气、血电解质
2.B超
3.X线胸片
4.必要时肾活检
1.抗感染
2.利尿
3.降压
4.严格液体管理,限制水量
异位妊娠破裂出血
[病例摘要]
女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。
25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患。
T36℃,P102次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。
外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×
6cm×
6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。
尿妊娩(±
),Hb90g/L,WBC10.8×
109/L,Plt145×
109/L.B超:
可见宫内避孕环,子宫左后7.8×
6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现
2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块
4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区
1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2.外科急腹症:
急性阑尾炎、穿孔
3.内科腹痛:
急性肠炎、菌痢
1.后穹窿穿刺
2.尿、粪常规
3.必要时内镜超声协助
1.输液,必要时输血,抗休克
2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除
备注:
手术所见:
腹腔内积血700±
ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±
cm,壶腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。
探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3×
3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。
输血400ml,术后平稳。
术后病理:
输卵管壶腹妊娠破裂。
右输尿管结石
[病例摘要]男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。
静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。
发病以来,食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛,疑有"
痛风"
,未作进一步检查。
否认肝炎,结核等病史。
吸烟30余年,1包/日
发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。
腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。
右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。
血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg(正常<
750)。
B超:
右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×
1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右肾积水,肾功能轻度受损
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有"
病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见:
右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0.
二、鉴别诊断(5分)
1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染
三、进一步检查(4分)
1.CT检查 2.输尿管镜检查
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
8.左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
[病例摘要]
男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。
在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予"
氟呱酸"
"
环丙沙星"
等口服,疗效不明显。
现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。
发病以来食欲正常,大便正常。
平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。
吸烟15年,1包/天;
饮酒10年,半斤/天。
家族史无特殊。
体检:
发育正常,营养中等。
皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。
心、肺、腹未见异常。
左肾区轻微叩击痛。
双肾未扪及。
双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。
直肠指诊:
前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。
脊柱四肢未见异常。
血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。
胸片:
右上肺陈旧结核病灶。
左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。
右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml.腹平片(-),静脉尿路造影:
左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。
膀胱显影,容量小。
(一)诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效
3.左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑
4.胸片:
右上肺有陈旧性结核病灶
5.B超、IVP提示左肾结核
1.非特异性膀胱炎
2.泌尿系肿瘤
3.泌尿系外伤
晨尿检查结核杆菌,连续三天
1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除
2.术后继续联合用药抗结核治疗
3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除
9.上消化道出血
缺铁性贫血
[病例摘要]患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个
月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难
受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
出血。
睡眠好,体重无明显变化。
既往体健,无胃病史,无药物过敏史。
结婚半年,月经初
潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。
T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,
皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝
脾不大。
化验:
Hb60g/L,RBC3。
0?
1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC
6。
5?
109/L,分类:
中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260?
109/L,网织红细胞1。
5%,尿
蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?
g/dl。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断:
1。
缺铁性贫血 月