医疗质量及标准安徽省三级医院院感标准文档格式.docx
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三级监控网络健全，每季度召开会议1次。
②院、科两级有配套的医院感染管理规章制度并落实。
（核心制度包括：
重点部门和重点环节医院感染管理制度、医院感染病例监测、报告与控制制度，消毒灭菌与隔离制度，消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度，一次性使用医疗用品管理制度，消毒药械管理制度，抗菌药物临床应用管理制度，医疗废物管理制度，培训制度等）
③独立设置医院感染管理科，为一级科室。
专职人员的配备按每200-250张床位配备1名专职人员。
1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人。
专业类别应有临床医疗、护理、检验等专业人员，职责明确。
④按时完成省医院感染管理监控网布置的有关医院感染病例监测、细菌耐药性监测等任务，资料上报及时、准确。
查相关资料，选择人员参加考试。
①无工作规划扣2分，无工作计划、管理制度各扣2分，三级网络未按职能履行职责，一处不落实扣0.5分。
②缺一项制度扣0.5分，一处不落实扣0.2分。
③未独立设置医院感染管理科扣2分，非一级科室扣0.5分。
专职人员缺1人扣0.5分，专业配备不合适扣0.5分，
④未按时完成相关工作任务，缺1项扣2分。
2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
8分
1
①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。
②感染性疾病科、供应中心（室）、手术室、ICU、口腔科、内镜中心（室）、新生儿病房、产房、临床检验部门、血透室、医疗废物处置等部门的布局、工作流程合理，符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管理规范》等有关卫生学标准及预防医院感染的要求，功能分区合理，标志明确；
洁、污路线清楚，人流、物流设置符合要求。
③手术室、中心供应室建筑面积与医院规模相适应，位置适中、相对独立，周围环境无污染源。
中心供应室不建于地下室；
集中管理模式的中心供应室与手术室之间设有专用通道。
④手卫生设施：
医院感染管理的重点部门除流动水外，应配备非手动式水龙头、干手设施、洗手液和快速手消毒剂。
⑤重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气净化设施。
查资料或记录，现场查看近3年医院新、改建建筑设施情况。
①未参与扣1分。
②④⑤一处不符合要求扣0.5分。
③位置不合适或附近有垃圾站、锅炉间、洗衣房、食堂、交通要道口等污染源，1处不合要求扣2分。
3、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
①有年度医院感染管理计划和工作总结，监测资料全，感染病例上报及时、准确，有关医院感染局部流行及控制措施、效果评价有据可查。
②实行前瞻性监测和目标性监测，每年开展2项目标性监测。
③住院病人医院感染监测覆盖率应达到100%，医院感染发生率≤10%，无菌切口感染率≤0.5%，医院感染漏报率≤10%。
查资料。
①无计划、总结各扣2分，缺1项监测资料扣0.5分，1项资料不完整扣0.2分。
②局部流行暴发控制不及时或措施不得
力酌情扣分，造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。
③抽查2个临床科室住院病人前瞻性监测工作落实情况，1例监测不到位、填报不全、不及时、漏报各扣0.2分；
未开展目标性监测扣2分，缺1项扣1分，1项未按期完成扣0.5分。
④一项指标未达标扣0.5分。
4、加强对医院感染管理重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
4
①各重点部门的管理符合《医院感染管理规范》要求。
②各部门定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测
并达标。
③消毒供应室、内镜室和口腔科工作人员应持有岗位培训证书，消毒供应室、内镜有验收合格证书。
现场查看、查资料。
①一处不符合要求扣0.5分。
②一人无证扣0.2分，一室或一镜未取得验收合格证扣3分。
５、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
5分
①随机抽查医务人员无菌技术操作执行情况，符合无菌技术操作原则。
②随机抽查医务人员手卫生执行情况，手卫生监测达标。
③随机抽查２个医院感染管理重点部门的消毒隔离工作制度执行落实情况。
消毒灭菌合格率达100%。
④隔离病人的病历牌、床头卡上有隔离标记，措施落实。
①现场考核5人，一人不合格扣0.5分。
②抽查2例隔离病人，1例无标记扣0.5分。
③一处不落实扣0.5分，
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。
内镜、口腔、血液透析室、导管室、手术室等部门重复使用的医疗器械清洗及消毒/灭菌方法正确，确保效果。
现场抽查10份可重复使用的医疗器械，一份清洗不彻底或消毒/灭菌方法不正确扣0.5分。
7、合理使用抗菌药物的监督管理
①贯彻执行安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》管理办法。
②医院感染管理科参与医院抗菌药物临床应用情况调查，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用原则。
③常规开展细菌耐药性监测，指导临床合理用药。
信息发布每季度1次。
④定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。
①查4、科两级抗菌药物临床应用管理规定，医院无管理规定扣2分，1科无规定扣1分。
②查记录，未参与扣1分，监管工作不落实酌情扣分。
③无细菌耐药信息发布扣1分，资料不全，少一次扣0.5分。
④未培训扣1分。
8、制定并落实医院感染知识培训制度
①有医院感染知识培训计划。
院、科两级医院感染管理组织成员需接受知识培训，每年不少于9学时。
②专职人员每年至少参加一次省级以上专业知识培训，每年不少于15学时。
③医务人员接受医院感染管理相关知识培训，每年不少于6学时。
新上岗人员、进修生、实习生必须接受岗前培训。
④编辑下发医院感染管理信息资料，每季度一期。
①无培训计划扣2分。
②查培训资料、登记本和医务人员继教学分证书，一人不合要求扣0.2分。
③抽考医护人员医院感染管理相关知识掌握情况，一人考核不合格扣0.5分。
④无监控信息资料扣2分，少1期扣0.5分。
9、一次性无菌医疗用品及消毒药械的管理
6分
①医院感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药械采购前相关证件的验证和产品质量评价工作。
②查购置部门统一采购、索证、质量验收及保管制度的落实情况。
③随机抽查2个科室一次性无菌医疗用品和消毒药械的使用及无害化处置情况。
现场查看，查资料。
①未参与扣2分。
②一处不符合要求扣0.5分。
10、医疗废物处置监管
①查《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定落实情况。
制度健全，落实到位。
②有医疗废物处置队伍。
③抽查2个科室医疗废物分类处置、交接登记情况。
④临时贮存点工作符合《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》等有关规定。
现场查看。
②未组建医疗废物处置专门队伍，扣2分。
③临时贮存点工作一项不合要求扣0.5分。
11、医务人员职业暴露防护
3分
①建立并落实医务人员职业暴露防护制度。
配置必备的设施和防护用品。
②感染性疾病科、血液透析室、新生儿病房等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。
③医务人员掌握职业暴露防护知识。
①无制度扣2分，一处不落实扣0.5分。
②查健康体检登记表（本）。
一人不符合要求扣0.2分。
③抽查3人，一人回答不出扣0.5分。
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