神经系统疾病定位诊断Word下载.docx

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（下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。

3.周围性感觉支配：

了解周围性支配的特点。

4.髓内感觉传导的层次排列：

有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。

三．感觉障碍的性质、表现

㈠破坏性症状：

1.感觉缺失：

对刺激的感知能力丧失。

⑴完全性感觉缺失：

各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍：

同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2.感觉减退（刺激阈升高）：

㈡刺激性症状：

1.感觉过敏：

轻微刺激引起较强的感觉。

2.感觉过度：

感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。

3.感觉异常：

麻、木、针刺、蚁爬、束带等。

4.疼痛：

局部、放射、牵涉性等。

四．感觉障碍类型

㈠末梢型：

四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。

（多发性神经炎）

㈡神经干型：

受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。

（单神经损害：

正中神经损害、股外侧皮神经炎）

㈢后根型：

节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。

（颈椎病致C5-6神经根损害）

㈣脊髓型：

1.脊髓横贯性损害：

损害平面以下各种感觉障碍。

（脊髓炎、压迫症）

2.脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）：

同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。

（髓外肿瘤、脊髓外伤）

㈤脑干型：

（脑血管病、肿瘤、炎症）

.延髓（一侧）病损时：

交叉性感觉（痛温觉）障碍（同侧面部、对侧躯体）。

2.中脑、桥脑病变：

对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

㈥丘脑型：

对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。

（CVD）

㈦内囊型：

“三偏”。

对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。

（CVD）

㈧皮质型：

对侧单肢感觉障碍。

1.刺激性：

感觉型癫痫发作。

2.破坏性：

感觉减退、缺失。

运动系统神经病学所讲的“运动”，指的是骨骼肌的运动。

神经运动系统是由四个部分组成:

1下运动神经元；

②上运动神经元；

③锥体外系统；

④小脑系统。

随意运动系统

1.解剖生理（随意运动神经通路）

由上、下（两级）运动神经元组成。

1运动中枢

中央前回。

躯体皮质定位顺序。

2上运动神经元（锥体束）从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）。

锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。

3下运动神经元脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。

运动中枢与肢体的关系是：

对侧支配关系！

2.临床表现

肌力：

是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

肌力的减弱或消失，称为：

“瘫痪”。

肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；

肌力不完全丧失，称为不完全性瘫痪。

1.肌力分级（6级计分法）

0度完全瘫痪；

I度仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动;

H度只能平移运动；

山度能作抬高运动，不能对抗外力；

W度能抵抗阻力运动；

V度正常肌力。

2•瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

中枢性瘫痪

周围性瘫痪

肌张力

增高

减低

腱反射

增强

减弱或消失

病理反射

有

无

肌萎缩

明显

3.瘫痪的形式

⑴单瘫、⑵偏瘫、⑶交叉瘫、⑷截瘫、⑸四肢瘫。

三•瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）

㈠中枢性瘫痪

1.皮质型：

⑴刺激性：

对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：

（单瘫”

2•内囊型：

（三偏”）：

对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。

3.脑干型（交叉瘫”）：

同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

⑴中脑：

Weber综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

⑵桥脑：

Millard-Gubler综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

4.脊髓型：

（截瘫”四肢瘫”）：

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪，常伴传导束型感觉障碍。

⑴高颈段（C1-4）:

四肢中枢性瘫

⑵颈膨大（C5-T1）:

上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

⑶胸段仃2-12）:

下肢中枢性瘫

⑷腰膨大（L1-S2）:

下肢周围性瘫

▲脊髓半切征（Brown-Sequard综合征）

同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

㈡.周围性瘫痪

5.前角型：

节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。

6.前根型：

节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。

7.末梢型：

四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥体外系统

㈠.解剖生理

锥体外系统（纹状体）的主要功能：

①调节身体的姿势；

②维持（动作时）一定的肌张力；

③负担半自动的刻板的及反射性的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）㈡』临床表现

锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。

1.旧纹状体病变（又称：

肌张力增高-运动减少综合征）

病变部位：

黑质、苍白球。

表现为：

肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。

2.新纹状体病变（又称：

肌张力降低－运动增多综合征）病变部位：

尾状核、壳核。

肌张力减低，运动增多（不自主运动）。

小脑系统

㈠.解剖生理小脑的主要功能：

协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。

（小脑半球与肢体是同侧支配关系）

㈡.临床表现小脑病变的主要症状是：

共济失调，平衡障碍，肌张力减低。

1.小脑中线（蚓部）损害：

头、躯干、双下肢共济失调；

醉汉步态；

言语障碍。

（多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）

2.小脑半球损害：

引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重；

眼球震颤；

肌回跳现象阳性。

（见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等）

反射反射是最简单、也是最基本的神经活动。

它是机体对刺激的非自主反应。

反射最基本的解剖学基础是反射弧。

反射弧包括5个部分，即：

1感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。

因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、和传入、传出的周围神经，所以，通过对反射的检查，可以帮助了解或判断神经系统损害的部位。

故其对定位诊断有着重要的意义。

㈠深反射（腱反射、肌牵张反射）：

指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩反应。

临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱反射、肌牵张反射。

1.肱二头肌反射

（颈

5-6）

2.肱三头肌反射

6-7）

3.桡骨膜反射

5-8）

4.膝反射

（腰

2-4）

5.踝（跟腱）反射

（骶

1-2）

深反射减弱或消失：

①周围性瘫痪，

②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）

3神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，

4某些健康人（另外：

精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）深反射增强：

锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。

常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：

（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）

㈡浅反射：

指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。

1.腹壁反射（上：

胸7-8）、（中：

胸9-10）、（下：

胸11-12）

2.提睾反射（腰1-2）

3.肛门反射（骶4-5）浅反射减弱或消失

中枢性或周围性瘫痪；

昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。

㈢病理反射：

指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。

1.Babinski2.Chaddock3.Oppenheim4.Gordon

5.Hoffmann6.Rossolimo

•病理反射阳性的临床意义：

锥体束受损的重要体征（最重要）。

一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。

昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。

附：

脑膜刺激征（脑膜、神经根受激惹的体征）：

1.颈强直；

2.克匿格（Kernig）征；

3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。

•脑膜刺激征阳性：

脑膜炎，蛛网膜下腔出血；

颈椎病/关节炎/TB/骨折/脱位（颈强直）;

坐骨神经病变。

颅神经

概述：

1.颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名：

I.嗅神经n.视神经『动眼神经iv.滑车神经

v三叉神经w•外展神经vn.面神经別.听神经

区舌咽神经x.迷走神经幻.副神经刘舌下神经

2.颅神经i、n属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑干内有其

神经核：

I、n

大脑（实际上是大脑的一部分，习惯上将其归于颅神经）

山、v

中脑「

V〜別

桥脑卜脑干

区〜刘

延髓」（主要支配头面部）

3.颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分，其中：

感觉N：

i、n、別；

运动N：

山、v、w、幻、刘；

混合N：

v、n、/、x；

含副交感f：

山、n、/、x。

4.颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯n核下部和刘只受对侧皮质延髓束单侧支配。

所以，一侧皮层脑干束损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情肌和舌肌瘫痪。

.嗅神经（I）

解剖生理（略）临床症状嗅神经病变时，有以下两种症状：

1.嗅觉减退或消失一于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。

2•嗅幻觉发作一-于嗅中枢病变，⑴精神病，⑵皮质性癫痫。

二视神经（n）

解剖生理（略）

视觉传导路（要求掌握！

）临床症状：

1.视力及视野障碍：

⑴.视神经一一一一一同侧全盲

厂中部一双颞侧偏盲

⑵.视交叉T

「夕卜侧部一鼻侧偏盲

⑶视束对则同向偏盲

⑷.视辐射一一一一一对侧同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）

⑸枕叶（视中枢）——对侧同向偏盲（刺激性病变：

视幻觉）

2.视乳头异常：

⑴视乳头水肿——颅内高压

⑵视神经萎缩一一视神经炎

3.动眼神经、滑车神经、外展神经

解剖生理动眼神经：

起自中脑的动眼神经核，支配上睑提肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。

滑车神经：

起自中脑滑车神经核，支配上斜肌。

外展神经：

起自桥脑的展神经核，支配外直肌。

临床症状：

主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。

1.眼球运动障碍和复视：

⑴.周围性眼肌瘫痪（特点：

神经干支配型眼肌麻痹）

1动眼神经麻痹：

上睑下垂，夕卜斜视，复视；

眼球向内、向上、向下运动障碍；

瞳孔散大，光反射及调节反射消失。

2滑车神经麻痹：

眼球向下夕注视障碍，复视。

3展神经麻痹：

眼球夕展不能，内斜视，复视。

⑵核性眼肌麻痹（特点：

交叉瘫”即同侧眼肌麻痹，对侧肢体偏瘫。

）

见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。

中脑：

Weber综合征

桥脑：

Millard-Gubler综合征

⑶核间性眼肌麻痹（特点：

眼球同向运动不协调）见于内侧纵束受损（如多发性硬化）

⑷核上性眼肌麻痹（特点：

两眼同向运动障碍）

眼球侧视中枢。

1额中回后部：

a.刺激性病变：

向对侧偏斜

b.破坏性病变：

向同侧凝斜

2脑桥展神经核旁：

方向与①相反

2.瞳孔改变：

⑴.瞳孔缩小（v2.5mm）:

①一侧性orner综合征（三小”

同侧瞳孔缩小，眼球下陷，眼裂缩小；

伴同侧面部少汗。

②双侧性一一桥脑出血（针尖样缩小）

⑵.瞳孔散大（＞5mm）:

直接、间接光反射消失

2视神经完全性损害：

直接消失，间接存在

⑶.反射改变：

1动眼神经瘫一一直接、间接光反射均消失。

2视神经完全性损害一一直接光反射消失，间接光反射存在。

3阿-罗瞳孔一一光反射丧失而调节反射存在。

（见于神经梅毒）

4强直性瞳孔（Adie综合征）：

一侧瞳孔扩大，光反射、调节反射极迟缓，常伴腱反射消失。

多见于成年女性。

4.三叉神经（V）

解剖生理：

从桥脑发出，其感觉神经分为三支，故而得名。

各支支配的范围。

三叉神经的运动神经（支）与感觉神经的第三支（下颌支）并行，支配咀嚼肌的运动。

1.感觉障碍（面部）：

1周围性一眼支、上颌支、下颌支分布（神经干支配型）

2中枢性一-同心圆分布（分离性感觉障碍）

2.运动障碍：

咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；

张口下颌偏向病侧。

3.反射异常：

1角膜反射消失（眼支受损）

2下颌反射亢进（双侧皮质脑干束病变）

5.面神经（叩）解剖生理：

发自桥脑面神经核，支配面部（除了上睑提肌和咀嚼肌以外的）表情肌的运动（包括镫骨肌）上面神经核接受双侧皮质延髓束的控制（支配），下面神经核单独接受对侧皮质延髓束的控制。

1.运动障碍（面瘫）：

1周围性面神瘫（病变同侧面部表情肌全瘫痪）

2中枢性面瘫（病变对侧眶部以下表情肌麻痹）

2.舌前1/3味觉障碍（鼓索神经水平以上病变）

六听神经（別）

听神经是特殊的感觉神经，可分为蜗神经和前庭神经两部分。

蜗神经传导听觉，前庭神经调节身体的平衡。

蜗神经损害

1.耳聋（对于有听力障碍的病人，要用音叉试验来区别传导性耳聋。

因病变部位不同。

）

神经性：

蜗神经或耳蜗病变；

传导性：

外耳道和中耳疾病。

2.耳鸣低音性：

传导径路病变；

高音性一一感音器（蜗神经）病变。

前庭神经损害

眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征阳性）等。

7.舌咽神经迷走神经

解剖生理舌咽神经：

支配软颚和咽部横纹肌的运动；

咽部及附近的感觉；

舌后1/3的味觉。

迷走神经：

支配咽、喉部横纹肌（包括声带）的运动；

外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔脏器的感觉；

副交感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。

1.延髓麻痹：

声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；

咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消

失。

2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：

咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征（＋），强哭强笑。

8.副神经（幻）

神经核在延髓疑核、和颈髓C1-5的前角细胞，支配胸锁乳突肌和斜方肌（上部）的运动。

功能：

转头颈，耸肩运动。

1.

转颈（向对侧）和耸肩乏力

一侧副神经周围性麻痹：

胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，

2.二侧胸锁乳突肌无力：

头向后，不能前屈（抬起）。

九•舌下神经（刘）

发自延髓的舌下神经核，支配舌肌的运动。

舌下神经核主要接受对侧皮质延髓束支配。

临床症状：

一侧舌瘫舌偏患侧；

两侧舌瘫舌受限或不能。

周围性舌瘫一肌明显萎缩;

中枢性舌瘫一舌肌萎缩。

大脑损害的定位诊断

㈠额叶

1.精神障碍（额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。

2.

癫痫

3.单瘫或偏瘫

1.运动性失语额下回后部（Broca区）能理解别人言语，但说不出话来。

2.感觉性失语颞上回后部（Wernicke区）听觉正常，但听不懂别人及自己的讲话

3.完全性失语1＋2

4.命名性失语颞叶中、下回后部

5.失写症额中回后部神经系统疾病定位诊断

不能理解别人的言语，亦说不出话来。

能讲述物品的用途，但不能讲出该物的名称。

可跟别人说出该物名，但很快就忘记。

手无瘫痪或共济失调，但不能书写。

神经系统包括：

定位诊断：

（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定病变发生的解剖部位。

定性诊断：

（根据病史资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综合分析，筛选出初步的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）。

1.感觉的传导径路：

它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同第一神经元：

（发出纤维交叉到对侧）

⑴痛觉、温度觉

：

薄束核、楔束核

⑶触觉：

一般性同⑴，识别性同⑵

均在丘脑外侧核。

上肢）桡侧C5-7、尺侧C8-T2；

（下肢）大腿前L2-3、小腿前L4-5、下肢后侧S1-3、肛门周围S4-5。

三．感觉障碍的性质、表现

四．感觉障碍类型

单神经损害：

1.延髓（一侧）病损时：

交叉性感觉（痛温觉）障碍（同侧面部、对侧躯体）

（CVD）㈦内囊型：

感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。

一.解剖生理（随意运动神经通路）

2上运动神经元（锥体束）从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。

3下运动神经元

脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。

运动中枢与肢体的关系是：

二•临床表现

瘫痪”肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；

肌力不完全丧失，称为不完全性瘫

痪。

I度仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；

4.脊