季度工作检查细则.docx
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季度工作检查细则
宜春市中西医结合医院
全面医疗质量与安全管理实施方案
医疗质量与安全是医院的核心工作，是一所医院的立足之本，是一所医院的灵魂。
优质的医疗质量服务必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院医疗服务质量与安全、规范行医、持续发展、质量与安全管理持续改进，特制定本实施方案，务求正确有效地实施全面医疗质量与安全管理。
一、实施标准
参照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》及《医疗质量管理办法》，制定我院全面医疗质量与安全管理实施方案。
二、指导思想
（一）实行全面医疗质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医院职能部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质管措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化十八项医疗核心制度落实，规范医务人员的各项医疗行为，实现同质化治疗。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、管理体系
全面质量控制体系人员由医院质量与安全管理委员会及下属各管理委员会、科室质量与安全管理小组和全体医务人员自我管理三级管理体系组成。
（一）医院质量与安全管理委员会
医院质量与安全管理委员会由院领导和相关职能部门主任及所有临床科主任组成，易献春院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医院质量与安全管理工作的第一责任者。
院办、党办、人事科、监察室、医务科、质管办、护理部、科教科、院感科、药械科、病案管理科、医保办、后勤保障科等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医院质量与安全管理委员会职责
（1）负责医院质量与安全持续改进工作。
（2）审校医院内医疗、护理、科教、药学、院感、医学装备、后勤等方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握临床诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定各项制度措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报医疗、护理、科教、药学、院感等质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗质量与安全管理的制度、标准、流程更新进行讨论，及时修订。
2、各职能部门职责
（1）各质量控制部门接受医院质量与安全管理委员会和主管副院长的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集医院各科室主任和质控小组反映的医疗质量与安全问题，协调解决各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）定期督查各科室运行环节质量，提出干预措施并向主管副院长或医院质量与安全管理委员会汇报。
（4）及时完成本部门各项培训及考核工作。
（5）质管办收集院级质控部门反馈的各科室过程及终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（6）每月向医院质量与安全管理委员会报告全程医疗质量与安全考核量化结果，与科室绩效挂钩。
（二）科室质量与安全管理小组职责
科室质量与安全管理小组是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理第一责任人。
科室质量与安全管理小组职责如下：
（1）科室质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他人员（一般高年资中级以上）3-5人组成。
（2）结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本专业诊疗指南、操作规范，核心制度、合理用药、院感防控等制度，并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员进行医疗、护理等方面培训及考核，强化质量意识，提高专业素养。
（4）每月按期组织科室质控会议，收集科室存在的质量与安全问题，分析原因，提出整改措施，定期评价整改效果。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量与安全影响较大，是质量与安全不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调十八项核心制度及患者十大安全目标的落实，确保诊疗行为的正确实施。
各级医务人员工作要求如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：
车送或陪护。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录接诊医生6小时内完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写客观、真实、及时、准确、完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便三大常规化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、电解质、胸片、心电图和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）严格按诊疗指南用药，特殊药品使用前必须向上级医师汇报。
（8）对所管病人，每天至少上、下午各查房一次。
（9）在规定时间内按要求完成各项记录（各项病情评估、会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录，各项签字规范）。
（10）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报。
（11）康复科治疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
医院感染病例，及时填表报告。
（12）病人出院时须经上级医师批准，应准确书写出院时状况、出院医嘱及注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行指导。
（2）新入院的普通病人要在24-48小时内完成首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关，并在病案首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院5天内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。
（7）按医院授权规范分级使用抗生素和专科用药。
（8）负责痊愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科室质量与安全管理方案、科室各项规章制度、专业诊疗指南和操作常规。
（2）指导下级医师规范进行各项诊疗工作，督促检查下级医师严格执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求24-72小时内完成首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；科主任每周组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院5天未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
重要治疗要亲自参加。
（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（8）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、医疗质量与安全管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、诊疗技术、药品供应、后勤保障、信息管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
1、制度建设：
建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗指南、操作技术规范；（3）工作流程；（4）医疗质量与安全考核标准。
2、人力资源管理：
按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：
各职能部门要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。
（二）环节质量管理
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊疗服务过程中体现出来的，医疗服务提供过程与结果同时实现，因此环节质量直接影响到医疗结果。
服务过程中出现错误可能产生严重后果，且难以纠正或无法改变，所以，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科两级要经常性开展岗位教育。
2、抓好科室质量管理：
科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量与安全问题。
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，要狠抓整改落实。
3、切实抓好重点环节和薄弱环节管理。
（1）抓好院科两级大查房、会诊、病例讨论、转诊转院、专科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）严格执行危急值管理制度。
（4）做好危重病人和特殊病人的管理。
（5）抓好急诊急救工作，对各科（特别是急诊科）应急能力、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班流程及规范记录，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
（7）做好病历质量管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存。
（8）做好沟通工作：
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（10）做好医务人员动态授权，严格执行各项分级管理，把好执业资质准入关。
（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。
（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，每个流程医务人员务必做好查对工作，严禁形式主义。
（三）终末医疗质量管理
1、临床路径管理：
（1）确定临床路径病种。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：
是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每月1次，并督促整改。
2、质量指标管理：
医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“平均住院日”“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
五、住院患者九大安全目标
目标一：
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药时，至少同时使用两种以上患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。
开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。
2、在实施任何有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，执行治疗安全核查制度，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有具体准确的患者识别措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
目标二：
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
1、正确执行医嘱，除抢救病人，绝对不执行口头医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重核对。
3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：
严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。
为执行手部卫生提供必要的保障。
2、制定并落实医护人员康复治疗操作过程中使用无菌医疗器械规范，治疗后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。
目标四：
提高用药安全。
1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧毒、麻醉药品有管理和登记制度，符合法规要求。
2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。
对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。
7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。
目标五：
建立临床实验室“危急值”报告制度。
1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：
检验科、放射科、B超室、ECG室、内窥镜室等。
2、“危急值”报告对象包括住院、门诊急、危重症患者。
3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，应严格按标本采集、储存、运送、交接、报告、处理流程执行。
目标六：
防范与减少患者跌倒事件发生。
1、对体检和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:
0.4。
如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。
目标七：
防范与减少患者压疮发生。
1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。
2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。
目标八：
主动报告医疗安全（不良）事件。
医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗质量缺陷；可增加医疗服务水平和透明度。
1、医院要倡导主动报告不良事件。
有鼓励医务人员报告的机制。
2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。
3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件以上的系统改进方案。
目标九：
鼓励患者参与医疗安全。
1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受有创操作或康复治疗前告知其目的和风险，并请患者参与治疗部位的确认。
2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、病床使用率≥93%
2、病床周转次数≥3次/月
3、平均住院日≤9.6天
4、住院药品比例≤30.6%
5、入院病人三日确诊率≥90%
6、、入出院诊断符合率≥95%
7、、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
8、急危重症抢救成功率≥85%
9、出院病人一周内电话随访率100%
10、甲级病案率≥90%（无丙级病案）
11、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
12、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
13、不良事件报告率≥10件/百床/年
14、院内急会诊到位时间≤10分钟
15、单病种网报率≥95%
16、单病种入组率≥50%
17、临床路径入组率≥30%
18、临床路径入组完成率≥60%
19、康复治疗履行患者告知率100%
20、社区转诊病人比例≥20%
21、住院病人满意度≥90%
22、投诉按时反馈率≥90%
23、继续医学教育学分完成率≥90%
24、“住院病案首页”各项信息的正确率≥90%
（二）急诊
25、急救物品完好率100%
26、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥85%
27、急诊留观时间≤72小时
28、需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥80%
（三）门诊
29、处方合格率≥95%
30、门诊病历书写格式合格率≥90%
31、门诊与出院诊断符合率≥80%
32、挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
33、门诊病人满意度≥90%
（四）护理
34、病房管理合格率≥90%
35、基础护理合格率≥90%
36、分级护理合格率≥90%
37、危重患者护理合格率≥90%
38、专科护理合格率≥90%
39、急救设备完好率100%
40、仪器设备管理合格率≥90%
41、抢救药品完好率100%
42、药品管理合理率≥90%
43、高危患者入院时跌倒/坠床评估率≥90%
44、患者跌倒/坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%
45、高危患者压疮风险评估率≥90%
46、护理人员对护理不良事件报告制度的知晓率100%
47、优质护理服务与内涵知晓率（相关管理人员）≥80%
48、优质护理服务与内涵知晓率（护理人员）100%
49、优质护理服务病房覆盖率100%
50、健康教育覆盖率100%
51、查对制度执行正确率100%
52、患者身份识别正确率100%
53、围手术期护理质量合格率（病区）≥90%
54、围手术期护理质量合格率（手术室）≥90%
55、护理风险管理（不良事件、压疮、跌倒/坠床、管道等）合格率≥90%
56、可控压疮发生率0
57、危重患者陪检率≥90%
58、消毒隔离达标率≥90%
59、医疗器械消毒灭菌合格率100%
60、护理文书书写合格率≥95%
61、护理操作培训与考核参培率100%
62、护理操作培训与考核参考率≥95%
63、护理操作考核合格率≥90%
64、护理理论培训与考核参培率100%
65、护理理论培训与考核参考率≥95%
66、护理理论考核合格率≥90%
67、住院患者对护理工作满意度≥90%
68、手术室护理工作满意度≥90%
69、供应室护理工作满意度≥90%
70、静配中心护理工作满意度≥90%
71、年护理事故发生次数0
72、依法执业合格率100%
73、洗手正确率≥95%
74、腕带使用执行率100%
75、护理核心制度知晓率100%
76、护理教育管理合格率≥90%
77、护士对患者九大安全管理知晓率100%
78、常用护理技术操作并发症预防与处理流程知晓率100%
79、特殊护理单元质量管理合格率≥90%
（五）医院感染
80、传染病报告率100%
81、医院感染发病率≤1%
82、针刺治疗相关感染率≤17‰
83、导管相关血流感染率≤3.5‰
84、导尿相关尿路感染率≤3.5‰
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）：
85、医技科室检查报告规范性和准确率≥95%
86、检查报告误诊率≤3%
87、报告及时性≥95%
88、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；
89、B超检查预约时间≤24小时
90、胃镜预约时间≤48小时
91、B超、内镜查完即发报告
92、B超检查阳性率≥70%
93、B超检查与主要诊断符合率≥90%
94、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
（七）放射科：
95、Ｘ光摄片甲片率≥90%
96、废片率≤1%
97、放射科平片出报告：
急诊≤30分钟；平诊≤2小时
98、大型Ｘ光机检查阳性率≥50%
（八）检验科：
99、临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
100、临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准
101、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
102、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
103、急诊三大常规检查出具结果时间≤30分钟
104、尿沉渣镜检率100%，沉渣分析仪复检率≥60%
105、报告单审核率100%
（九）药械科：
106、处方复核率达到100%
107、急诊患者抗菌药物使用率≤40%
108、门诊患者抗菌药物使用率≤20%
109、住院患者抗菌药物使用率≤60%
110、使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%
111、使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥80%
112、抗菌药物使用强度≤40DDD
科室质量与安全考核标准
1、内科/康复科质量安全管理与持续改进评分标准（100分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得
分
考核
部门
（一）
工
作
纪
律
8分
2
1；不迟到、早退、串岗、离岗，有事请假；
①迟到、早退、脱岗、串岗扣0.5分，扣当事人20元；
0.5
医务科质控科
4
2.上班不干私活，不玩电脑；
①上班玩游戏、玩手机扣0.5分扣当事人20元，
②不及时上交排班表扣科主任20元、
③未履行休假手续、擅自休假等弄虚作假情况，发现一起扣当事人，科主任20元／人。
④日常检查、意见反映及举报。
（无会议记录扣科主任20元）
1
1
1
1
2
3、仪表端庄，戴胸卡。
①着工作服未戴胸卡每人次扣0.5分
1
（二）
质
量
管
理
13分
5
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
1
2
1
1
1
1
2
医务科质控科
3
2.每月召开1次科室质控会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质控会
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
1
1
1
5
3.科室落实“医师培训方案”，有记录。
做到知识不断更新。
①缺全员培训计划
②缺培训记录
③考核不合格，一人扣0.5分
2
1
2
（三）
医
疗
规
范
10分
5
1.有前三名病种的“科室诊疗指南”，能熟练运用“诊疗指南”指导临床工作。
患者收入住院
升级会员 