康复训练档案Word格式.docx

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社会适应能力包括交流、做家务、参与社会生活和集体活动3项。

（三）训练计划

康复指导员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、训练场所、采取的训练方法和预期实现的康复目标等。

由康复指导员负责填写“训练计划”。

（四）训练记录

由康复员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每个月填写一次。

（五）评估与总结

“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。

肢体残疾康复训练的第三个月末进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划执行情况，掌握训练对象目前主要的功能障碍和困难，训练中存在哪些问题，并据此调整训练计划。

末期评估与总结栏内应填写初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

由康复指导员在相应栏目填写“评估与总结”。

（六）评估标准

评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。

“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致。

“评分依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作、活动的程度和范围，分为四个等级评估计分。

“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差判定训练效果。

二、康复训练档案使用的注意事项

（一）使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。

（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。

（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要注意收集有关意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修改完善。

训练登记

姓名

性别

民族

出生年月

年月

家庭住址

户主姓名

与残疾人关系

联系电话

肢体残疾类别

□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□骨关节疾患□畸形

□周围神经损伤□脊柱脊髓伤病□儿麻后遗症其他

是否伴有其他残疾

□视力□智力□听力□言语□精神

致残时间年月

致残原因

□先天性或发育障碍□疾病□早产□产伤□窒息□感染

□创伤或意外伤害□中毒□原因不明其他

既往医疗、康复情况

□手术□康复治疗

□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具

□传统方法其他

需要说明的情况

康复治疗师签名日期年月日

注：

1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。

2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。

训练评估

领域

项目

说明

分值

评分依据

评估计分

初次

中期

末期

运

动

功

能

1翻身

在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

完全依赖帮助

2坐

保持独立坐5分钟

3站

全脚掌着地站立1分钟

4转移

在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动

5步行或驱动轮椅

在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米

6上下台阶

连续上下每级高约15厘米的台阶12级

生

活

自

理

力

7进食

将食物送入口中，完成进食

8穿脱衣物

穿脱衣物

续表

9洗漱

洗脸、刷牙、梳头任意一项

13入厕

使用便器、便后清洁

社

会

适

应

17交流

对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达

大部分能

小部分能

不能

21做家务

从事日常家务劳动任意一种

25参与社会生活或集体活动

上学、劳动、外出活动任选

一项

整体评估分数

评估时间

康复治疗师签字

1.此表由康复指导员填写。

2.训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。

3.在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。

训练计划

目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：

初次评估分数：

　　　分

预期实现的康复目标（训练对象经6个月训练后）

1.运动功能：

2.生活自理能力：

3.生活适应能力：

训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为

1.□翻身6.□上下台阶11.□交流

2.□坐7.□进食12.□做家务

3.□站8.□穿脱衣物13.□参与社会生活或集体活动

4.□转移9.□洗漱

5.□步行或驱动轮椅　10.□入厕

训练指导材料

1．《肢体残疾系统康复训练》□（中国残联编）

２．康复普及读物□（中国残联编）

3.康复指导丛书□（中国残联编）

4.肢体残疾康复训练的音像制品□（中国残联编）

5.省残联认定的训练指导材料□

训练场所

□社区卫生服务中心（站）□村卫生室□家庭

□乡镇卫生院□康复科

康复方法

□运动疗法□理疗辅助

□作业疗法□使用辅助器具

□语言疗法□参与社会生活或集体活动

康复医师签名

康复治疗师签名

残疾人/家属签名

制定日期

此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。

训练记录

记录日期年月日治疗师签名

此表由治疗师每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次（可另加页）。

评估与总结

中期评估

评分：

初次分数中期分数提高分数（初次至中期）

小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能障碍、训练中存在的问题及训练计划进行了哪些调整：

康复治疗师签名：

评估日期：

年月日

末期评估与总结

末期分数提高分数（初次至末期）

训练效果：

□显效□有效□无效

实现康复目标情况

1.运动功能：

□明显改善□改善□无改善

　□明显提高□提高□无提高

3.社会适应能力：

　□明显增强□增强□无增强

进一步康复的意见

□临床医疗□学习康复知识

□机构训练□参与社会生活或集体活动

□继续训练□转介

□辅助器具/环境改造□其它

此表由康复指导员在相应栏目填写文字或在“□”中划√。

评估标准

本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、儿麻后遗症等）在社区和家庭进行康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果评定三项内容。

一、评估项目

肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共13项，说明如下（表1）

表1评估项目

1翻身

2坐

3站

4转移

5步行或驱动轮椅

6上下台阶

连续上下每级高约15厘米的12级台阶

活能

自力

7进食

8穿脱衣物

穿脱衣物

9洗漱

10入厕

11交流

12做家务

13参与社会生活或集体活动

上学、劳动、外出活动

二、评分依据

依据肢体残疾者完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下（表2）。

计分

不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求

表2评分依据

三、效果评定

通过对肢体残疾康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计分，判定末期训练效果（显效、有效、无效），效果判定具体方法如下（表3）

表3效果判定

训练效果

标准

显效

评估分值提高10分以上

依据肢体残疾人末期评估与初次评估分值之差，判定训练效果。

训练效果=末期评估分-初次评估分

有效

评估分值提高1-9分

无效

评估分值无提高