第三单元消化系统疾病 3Word格式.docx
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萎缩性胃炎则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
慢性胃炎的诊断主要依赖于胃镜和病理组织学检查。
（二）鉴别诊断
本病主要与以下几种常见病鉴别：
1.消化性溃疡一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性。
X线钡餐可发现溃疡龛影或其间接征象。
胃镜检查可见黏膜溃疡。
2.慢性胆囊炎表现反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。
B超可见胆囊炎性改变。
3.功能性消化不良表现多样，可有上腹胀满，疼痛，食欲不佳等，胃镜检查无明显胃黏膜病变或轻度炎症。
4.胃神经症多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。
上腹胀痛的症状用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。
胃镜检查多无阳性发现。
六、西医治疗
1.一般治疗戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物。
2.减轻和消除损伤因子
（1）H.pylori治疗根除H.pylori是治疗本病和防止复发的关键。
（2）制酸剂H2受体拮抗刹或质子泵抑制剂可使胃腔内H+浓度降低，减轻H+反弥散程度，有利于胃黏膜的修复。
适用于有黏膜糜烂或以烧心、反酸为主要表现者。
（3）其他存在胆汁反流者，可选用胃动力剂。
3.增强胃黏膜防御增强胃黏膜保护对胃炎治疗也相当重要。
4.对症处理
七、中医辨证论治
1.肝胃不和证
证候：
胃脘胀痛或痛窜两胁，每因情志不舒而病情加重，得嗳气或矢气后稍缓，嗳气频作，泛酸嘈杂，舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：
疏肝理气，和胃止痛。
方药：
柴胡疏肝散加减。
2.脾胃虚弱证
胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满痞闷，纳差，便溏，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
健脾益气，温中和胃。
四君子汤加减。
3.脾胃湿热证
胃脘灼热胀痛，嘈杂，脘腹痞闷，口干口苦，渴不欲饮，身重肢倦，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。
清利湿热，醒脾化浊。
三仁汤加减。
4.胃阴不足证
胃脘隐痛、嘈杂，口干咽燥，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细。
养阴益胃，和中止痛。
益胃汤加减。
5.胃络瘀血证
胃脘疼痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜尤甚，或有便血，舌暗红或紫暗，脉弦涩。
化瘀通络，和胃止痛。
失笑散合丹参饮加减。
【习题】
治疗慢性胃炎胃阴不足证应首选
A.柴胡疏肝散加减
B.四君子汤加减
C.三仁汤加减
D.益胃汤加减
E.失笑散合丹参饮加减
[答疑编号111030101：
针对该题提问]
『正确答案』D
细目二：
消化性溃疡
本病临床表现为节律性上腹痛，周期性发作，伴有吞酸等症，与“胃疡”相类似，可归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。
一、西医病因病理、发病机制
消化性溃疡是多种病因所致疾病，总缘于胃、十二指肠黏膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡。
1.幽门螺杆菌目前认为H.pylori感染是消化性溃疡的主要病因。
据报道，十二指肠溃疡（DU）患者H.pylori检查率为95%～100%，胃溃疡（GU）为70%～85%。
2.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药的致病性与药物种类、剂量和疗程有关。
其作用机制除直接损伤黏膜外，还通过抑制环氧合酶，使胃肠黏膜中具有细胞保护作用的内源性前列腺素合成减少，从而削弱防御因素。
3.胃酸与胃蛋白酶胃酸／胃蛋白酶是溃疡形成的直接原因。
4.遗传因素消化性溃疡存在家族聚集现象。
5.胃、十二指肠运动异常DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流。
6.精神因素
7.其他因素吸烟、长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。
溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白纤维渗出物。
活动性溃疡周围黏膜常有水肿。
溃疡损伤深浅不一，均累及黏膜肌层，深者穿透浆膜层而引起穿孔，可见局部畸形。
显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽组织和疤痕组织四层。
中医认为多种因素可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。
本病起病缓慢，反复发作，多因饮食、情志、寒邪等诱发。
初起在气，多为气滞；
久病入血，可兼见血病。
病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚标实。
郁热内蒸，迫血妄行，或中阳虚弱，气不摄血，血溢脉外，可变生呕血、便血；
气滞血瘀，邪毒郁结于胃可演变为胃癌。
多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现，有以下特点：
慢性病程，反复发作，呈周期性、节律性。
1.症状上腹疼痛为主要症状，多位于中上腹。
节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一。
大多数DU（十二指肠溃疡）患者好发于两餐之间，持续不减，直至下次进食后缓解，有午夜痛；
GU（胃溃疡）常在餐后1小时内发生疼痛。
可伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心等非特异性症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。
2.体征缺乏特异性体征。
在溃疡活动期，可有上腹部局限性压痛。
3.并发症
（1）上消化道出血10%～20%消化性溃疡以出血为首发症状。
（2）穿孔溃疡进一步发展穿透浆膜层即为穿孔，临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类。
（3）幽门梗阻幽门梗阻引起胃内容物潴留，临床表现为上腹饱胀不适，餐后明显，呕吐胃内容物，量多。
上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。
（4）癌变少数GU发生癌变，DU一般不发生。
1.幽门螺杆菌检查检测方法主要包括13C呼气试验、快速尿素酶试验、黏膜涂片染色。
2.X线钡餐检查龛影是消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。
3.内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。
1.诊断要点①长期反复发生的周期性、节律性慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解；
②上腹部可有局限性深压痛；
③X线钡餐造影见溃疡龛影；
④内镜检查可见到活动期溃疡。
2.特殊类型的消化性溃疡
（1）复合性溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占消化性溃疡的5%，一般是DU先于GU，易发生幽门梗阻。
（2）幽门管溃疡较少见。
常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。
（3）球后溃疡球后溃疡多发于十二指肠乳头的近端，夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差，易并发出血。
1.胃癌临床表现十分相似，一般而言胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。
X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。
2.胃泌素瘤亦称Zollinger-Ellison综合征。
其特点为多发性溃疡，并发症多，血清胃泌素常大于500pg／ml，超声、CT等检查有助于病位诊断。
3.功能性消化不良上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。
但本瘸多发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。
4.慢性胆囊炎和胆石症疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，墨菲征阳性。
胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。
1.一般治疗
2.根除H.pylori目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。
三联疗法一般为质子泵抑制剂或铋剂，加上抗生素羟氨苄青霉素、克拉霉紊、甲硝唑（或替硝唑）中的任何两种。
四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用，再加上任何两种抗生素。
3.抗酸药物治疗抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。
（1）H2受体拮抗剂常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
（2）质子泵抑制剂常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。
4.保护胃黏膜药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。
5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。
若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。
6.外科治疗当出现下列情形之一时应考虑手术治疗：
①大出血经内科紧急处理无效；
②急性穿孔；
③器质性幽门梗阻；
④GU怀疑有癌变。
胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。
疏肝理气，健脾和胃。
柴胡疏肝散合五磨饮子加减。
2.脾胃虚寒证
胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。
温中散寒，健脾和胃。
黄芪建中汤加减。
3.胃阴不足证
胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红，少津少苔，脉细数。
健脾养阴，益胃止痛。
一贯煎合芍药甘草汤加减。
4.肝胃郁热证
胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。
清胃泄热，疏肝理气。
化肝煎合左金丸加减。
5.胃络瘀阻证
胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
活血化瘀，通络和胃。
活络效灵丹合丹参饮加减
细目三：
胃癌
本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。
（一）病因和发病机制
1.环境及饮食因素
2.幽门螺杆菌感染大量流行病学资料提示幽门螺杆菌感染是胃癌发病的危险因素。
3.遗传因素
4.癌前病变①慢性萎缩性胃炎；
②恶性贫血；
③胃息肉；
④残胃炎；
⑤胃溃疡；
⑥巨大黏膜皱襞症。
1.胃癌的发生部位半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部。
2.大体形态分型
（1）早期胃癌仅限于黏膜及黏膜下层。
早期胃癌中直径在5～1Omm者称小胃癌，直径<
5mm称微小胃癌。
（2）中晚期胃癌也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层，常有转移。
有蕈伞型（或息肉样型）、溃疡型、溃疡浸润型、弥漫浸润型。
3.组织分型根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌，根据分化程度可分为高分化癌、中分化癌、低分化癌，根据肿瘤起源分为肠型胃癌和弥漫型胃癌，而根据其生长方式可分为膨胀型和浸润型。
（三）转移途径
主要有直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植等。
1.饮食不节饮食伤中，脾失健运，聚湿生痰，痰凝气阻血瘀，发为本病。
2.情志失调忧思伤脾，聚湿生痰，郁怒伤肝，气滞血瘀，痰瘀互结而致病。
3.素体亏虚久病耗伤正气，正气亏虚，或因年老体虚，或久病不愈，中气不足，复因饮食及情志内伤，使痰瘀互结，致成本病。
本病发病一般较缓，病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切。
初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主；
久则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主，标实为痰瘀互结。
（一）症状
早期胃癌70%以上可毫无症状。
根据发生机理可将晚期胃癌症状分为四个方面。
1.能量消耗与代谢障碍可见乏力、食欲不振、恶心、消瘦、贫血、水肿、发热、便秘、皮肤干燥和毛发脱落等。
2.胃癌溃烂而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔等。
3.机械性作用饱胀感，沉重感，以及、厌食、疼痛、恶心、呕吐等。
4.转移可出现腹水、肝大、黄疸等相应症状。
（二）体征
早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。
1／3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。
其他体征多由胃癌晚期或转移而产生，如左锁骨上淋巴结肿大。
晚期可发热，多呈恶病质。
此外，胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎，可有相应的体征。
（三）并发症
1.出血约5%患者可发生大出血，表现为呕血和（或）黑便，偶为首发症状。
2.梗阻多见于起源于幽门和贲门的胃癌。
3.穿孔比良性溃疡少见。
1.胃肠X线检查气钡双重对比造影对诊断胃癌很有价值。
2.内镜检查对胃癌尤其是早期胃癌的诊断价值很大。
（一）诊断要点
①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲不振和消瘦者；
②胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；
③慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者；
④X线检查显示胃息肉直径超过2cm者；
⑤中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和大便隐血试验持续阳性者。
胃癌需与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。
鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
六、中医辨证论治
1.痰气交阻证
胸膈或胃脘满闷作胀或痛，胃纳减退，厌食肉食，或有吞咽哽噎不顺，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。
理气化痰，消食散结。
海藻玉壶汤加减。
2.肝胃不和证
胃脘痞满，时时作痛，窜及两胁，嗳气频繁，或进食发噎，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。
疏肝和胃，降逆止痛。
3.脾胃虚寒证
胃脘隐痛，绵绵不断，喜按喜暖，食生冷痛剧，进热食则舒，时呕清水，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐，面色无华，神疲肢凉，舌淡而胖，有齿痕，苔白滑润，脉沉细或沉缓。
温中散寒，健脾益气。
理中汤合四君子汤加味。
4.胃热伤阴证
胃脘嘈杂灼热，痞满吞酸，食后痛胀，口干喜冷饮，五心燎热，便结尿赤，舌质红绛，舌苔黄糙或剥苔、无苔，脉细数。
清热和胃，养阴润燥。
玉女煎加减。
5.瘀毒内阻证
脘痛剧烈，或向后背放射，痛处固定，拒按，上腹肿块，肌肤甲错，眼眶黯黑，舌质紫暗或瘀斑，舌下脉络紫胀，脉弦涩。
理气活血，软坚消积。
膈下逐瘀汤加减。
6.痰湿阻胃证
脘膈痞闷，呕吐痰涎，进食发噎不利，口淡纳呆，大便时结时溏，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，脉滑。
燥湿健脾，消痰和胃。
开郁二陈汤加减。
7.气血两虚证
神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则气促，自汗，消瘦，舌苔薄白，舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力或虚大无力。
益气养血，健脾和营。
八珍汤加减。
1.患者中年男性，周期性上腹痛多年，近半年来疼痛无周期性规律，并渐消瘦。
胃镜见胃窦部有1个2cm×
2.5cm大小的溃疡，边缘呈不规则隆起，质脆易出血，应首先考虑的是
A.慢性胃溃疡病癌变
B.溃疡型胃癌
C.疣状胃炎
D.胃糜烂
E.慢性胃炎急性发作
[答疑编号111030102：
『正确答案』B
2.患者中年男性，无节律性上腹部疼痛不适2月余，食欲不振，多次大便隐血试验均为阳性。
为确诊，应做的检查是
A.胃液分析
B.癌胚抗原
C.胃镜
D.腹腔镜
E.胃肠X线
[答疑编号111030103：
『正确答案』C
细目四：
肝硬化
肝硬化失代偿期可出现腹部膨胀如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，与中医的“水臌”相类似，可归属于“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。
（一）病因及发病机制
1.病毒性肝炎主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染。
2.慢性酒精中毒每日摄取酒精80g达10年以上时，可引起慢性酒精性肝炎，发展为酒精性肝硬化。
3.血吸虫病
在大体形态上，早期肝脏体积正常或稍大，晚期缩小，质地变硬，包膜增厚，整个肝表面呈颗粒状或小结节状突起，直径多在0.1～0.5cm之间。
组织形态学上，正常肝小叶结构被破坏，代之以假小叶。
1.酒食不节嗜酒过度，或饮食不节，使脾胃受伤，运化失职，土壅木郁，肝失疏泄，气滞血瘀，水湿停聚而致腹部胀大。
2.情志失调情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血行不畅，同时肝气乘脾，运化失职，以致气滞血瘀与水湿交结。
3.感染血吸虫内伤肝脾，气滞疯瘀，水湿停聚，而见腹部胀大。
4.他病转化黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。
总之，本病的病变脏腑在肝脏，与脾、肾密切相关，初起在肝脾，久则及肾。
基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中。
本病晚期水湿郁而化热，蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。
（一）分期
临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。
1.代偿期症状轻，无特异性，可见倦怠乏力，食欲不振，厌食油腻，恶心呕吐，右上腹不适或隐痛，腹胀，轻微腹泻等症状。
其中以乏力和食欲减退出现较早且突出。
体征多不明显。
2.失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现。
（1）肝功能减退的临床表现①全身症状：
一般情况与营养状况较羞，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，丽色灰暗、黝黑，墨肝病面容，部分有不规则低热和黄疸；
②消化道症状：
常见食欲减退，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐；
③出血倾向及贫血：
患者轻者发生鼻出血、牙龈出血、月经过多、皮肤紫癜等，重者可出现胃肠道黏膜弥漫性出血、尿血、皮肤广泛出血等；
④内分泌紊乱：
男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩等；
女性患者有月经不调、闭经、不孕等。
在上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和毛细血管扩张；
肝掌。
患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。
（2）门静脉高压症的临床表现脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压的三大临床表现。
①脾肿大；
②侧支循环的建立和开放；
③腹水：
腹水是肝硬化代偿功能减退最突出体征，提示已属失代偿期。
肝硬化腹水的发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低。
（二）肝脏体征
早期肝脏肿大，表面光滑，质地中等；
晚期缩小、坚硬，表面不平，呈结节状，一般无压痛，但当肝细胞进行性坏死或炎症时可有压痛及叩击痛。
1.上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。
2.肝性脑病是肝硬化最严重的并发症。
3.自发性腹膜炎
4.原发性肝癌10%～25%的肝癌是在肝硬化基础上发生。
5.肝肾综合征
6.电解质和酸碱平衡紊乱。
1.血常规脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均减少。
2.尿常规失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。
有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。
3.肝功能试验
（1）血清酶学试验①血清氨基转移酶：
以血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高较显著；
②腺苷脱氨酶（ADA）：
失代偿期可升高；
③胆碱酯酶（ChE）：
失代偿期活力下降；
④凝血酶原时间：
失代偿期则有不同程度延长。
（2）失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高；
A／G降低或倒置。
（3）肝纤维化血清学检测血清Ⅲ前胶原肽（PⅢP）、透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、Ⅳ型胶原浓度增高。
4.腹水检查腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。
如并发腹膜炎时，比重增高，一般>
1.018。
5.免疫功能检查细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。
体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常与γ球蛋白的升高相平行。
病因为病毒性肝炎者，有关肝炎病毒标记呈阳性反应。
6.影像学检查X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。
7.内镜检查
8.肝活组织检查有确诊的价值，可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。
代偿期诊断有一定困难，但失代偿期根据临床表现及相关检查即可确诊。
肝硬化病人应做出病因诊断。
主要是与其他原因引起的肝肿大、脾肿大、腹水的鉴别。
（1）休息
（2）饮食饮食以
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