食品生产许可填报模板Word格式.docx
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法定代表人
（负责人）
与申请人营业执照载明法定代表人填写一致
食品生产可证
编号
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
************（与营业执照注册号一致）
社会信用代码
（身份证）
申请人在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证
住所
与企业营业执照载明住所填写一致
生产地址
省市（地）察北区区（县）
五里乡（镇）灵山村（路、街道）256号
外设仓库地址
填写具体的外设仓库地址（如没有，请填写无）
联系人
**
联系
0（填写真实有效）
传真
电子地址
*********
变更事项
变更前
变更后
法定代表人变更
生产地址名称变更
省市察北管理区管理处
省市察北管理区256号
备注
食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
林**
********
董事长
本科食品
2
总经理
研究生生物工程
3
生产副总
研究生食品
夏**
质量副总
本科化学
4
检验员
本科药理学
关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明
本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。
以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名：
（手签）
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）
年月日
三、产品信息表
食品、食品添加剂类别
类别编号及名称
类别名称
品种明细
检验式
粮食加工品
0101
小麦粉
1.通用（特制一等小麦粉、特制二等小麦粉、标准粉、普通粉、高筋小麦粉、低筋小麦粉、营养强化小麦粉、全麦粉、其他（应填写具体产品名称））产品执行标准名称、标准号
2.专用[面包用小麦粉、面条用小麦粉、饺子用小麦粉、馒头用小麦粉、发酵饼干用小麦粉、酥性饼干用小麦粉、蛋糕用小麦粉、糕点用小麦粉、自发小麦粉、小麦胚（胚片、胚粉）、其他（应填写具体产品名称）]产品执行标准名称、标准号
自行检验
0102
大米
大米（大米、糙米、其他（应填写具体产品名称））产品执行标准名称、标准号
委托检验
注：
具体填写请参照《食品生产可分类目录》。
四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写）
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
冷库（原料储存）
缓化修整间（缓化修整）
辅料加工库（辅料清洗加工）
蒸煮间
5
工具清洗间（工具清洗）
本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产可申请材料清单
根据《食品生产可管理办法》，申请食品生产可延续，申请人需提交材料如下（申请材料按照以下顺序装订）：
1.食品生产可申请书（延续）
2、申请人生产条件变化情况声明；
2.食品生产可证（正本、副本及明细表）复印件；
3.营业执照复印件并交验原件;
（涉及营业执照载明事项变更的还需提交变更前的营业执照复印件）（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营围）
4.授权委托书及代理人身份证明；
（申请人委托他人办理时需提交）
5.负责人的身份证复印件并交验原件；
（个体工商户申请者需提交）
6.保证食品安全的规章制度清单；
7.食品生产工艺流程图；
8.食品生产加工场所及其围环境平面图；
9.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
10.食品生产主要设备、设施清单；
11.工艺设备布局图；
12.产品执行标准文本（产品执行标准为企标的需提供）；
13.保健食品、特殊医学用途配食品、婴幼儿配食品应提交企业生产质量管理体系文件、质量管理体系统运行情况自查报告，以及相关注册和备案文件；
14.食品生产可申请人生产属于产业政策调整围的产品，或地性法规、规章以及省政府有关文件对贯彻执行产业政策另有规定，属于需要有关部门核准后可生产的产品还应当提交相关证明文件；
15.申请复配食品添加剂生产可，在提交以上材料的基础上还应提交以下材料：
①产品配；
②产品中有害物质、致病性微生物等的控制要求，包括有毒有害物质、致病性微生物控制的品种以及限量要求。
采用加权计算的需提供计算法和计算结果；
③企业关于参与复配的各组分在生产过程中不发生化学反应，不产生新的化合物的自我声明材料。
申请人生产条件变化情况声明
申请类型：
□延续□延续+变更□变更
生产条件变化情况声明
本申请人按照《食品安全法》第四十七条的规定，依据《食品生产可审查通则》和、、审查细则设定的生产条件，自查了前次获证后至今的生产条件变化情况，并作出以下声明：
一、申请人基本情况变化情况
1.申请人名称：
□变化□未变化5.法定代表人：
□变化□未变化
2.住所：
□变化□未变化6.住所名称：
*3.生产地址：
□变化□未变化7.生产地址名称：
4.外设仓库地址：
□变化□未变化
二、产品信息变化情况
*1.食品、食品添加剂类别：
2.同一食品、食品添加剂类别事项：
三、生产加工场所变化情况
*1.厂区：
□变化□未变化*3.库房：
*2.厂房和车间：
五、主要生产设备、设施变化情况
*1.生产设备：
□变化□未变化*6.通风设施：
*2.供排水设施：
□变化□未变化7.照明设施：
*3.清洁消毒设施：
□变化□未变化*8.温控设施：
4.废弃物存放设施□变化□未变化9.检验设备：
*5.个人卫生设施□变化□未变化
六、设备布局和工艺流程变化情况
*1.设备布局：
□变化□未变化*2.工艺流程：
七、人员管理变化情况
1.食品安全管理及专业技术人员：
八、管理制度变化情况
1.进货查验记录制度：
□变化□未变化5.食品安全自查制度：
2.生产过程控制制度：
□变化□未变化6.食品安全处置案：
3.人员健康管理制度：
□变化□未变化7.其他制度：
4.不安全食品召回制度及不合格品管理：
□变化□未变化
九、其他申请材料变化情况
1.其他申请材料（如符合产业政策的证明材料、特殊食品的注册和备案文件及生产质量管理体系运行情况和自查报告，以及法律法规规定的其他材料等）：
申请人承诺
上述信息及所附相关材料真实、有效，如实反映了本申请人的实际生产条件变化情况。
本申请人对申请材料的真实性负责，如隐瞒真实情况或者提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。
申请人（签字并盖章）：
注1：
申请人采取“√”选的式确定每个项目是否变化的情况。
注2：
上述项目如发生变化，应附与变化情况有关的证明材料。
注3：
一般情况下，“*”号项如发生变化，需要组织现场核查。
食品生产主要设备、设施清单
主要设备、设施
名称
规格/型号
数量
生产厂家及国别
一
预处理设备
（示例）
洗菜机（振洗筛，比重去机）
TMS8
1台
**************
转鼓清洗机
*****
斗式提升机
D450/8m
2台
二
浸提设备
皮带输送机
TD75B65010米
TD75B65020米
主要检验仪器
检验仪器名称
规格/型号/精度等级
分析天平
FA2204B（0.1mg）
1架
**********（示例）
注:
设备设施按产品审查细则规定的必备生产设备顺序填写。
食品安全管理制度清单
（按照制度清单顺序填写，清单以外的制度均列入其他制度）
管理制度名称
文本编号
进货查验记录管理制度
生产过程控制管理制度
出厂检验记录管理制度
食品安全自查管理制度
从业人员健康管理制度
6
不安全食品召回管理制度
7
食品安全事故处置管理制度
8
其他制度
（1）
（2）
（3）
注:
按照制度清单顺序填写，清单以外的制度均列入其他制度。
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