三级综合医院评审标准责任分解Word格式.docx

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1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

1．深化公立医院改革取得成效。

2．社会调查满意度高。

1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施

3．近五年住院天数有降低趋势

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1．3．1．1

将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）

1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立有实施双向转诊制度与相关服务流程。

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立有实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

四、应急管理

1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5．有完备的应急响应机制。

1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。

第二章医院服务

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

六、患者的合法权益

八、就诊环境管理

2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

六、临床“危急值”报告制度

3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

第四章医疗质量安全管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进

4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（各医疗质量管理职能部门）

4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（医院各职能部门、各临床与医技科室）

三、医疗技术管理

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复治疗管理与持续改进

十三、疼痛治疗管理与持续改进

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

二十二、血液净化管理与持续改进

二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）

第六章医院管理

一、依法执业

6．1．1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

6．1．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

6．1．4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

护理部

3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

7．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1．2．6控制公立医院特需服务规模。

2．4．2．2

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；

对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

十一、医院社会评价

门诊部

1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；

专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。

1．医技科室主任具有正高职称＞70%。

2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

3．有省级临床质控中心或重点专科。

1．门诊等候时间缩短，无排长队现象

1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

一、预约诊疗服务

二、门诊流程管理

其中，“2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

”（门诊部牵头，各相关部门负责）

三、急诊绿色通道管理

2．4．2.1为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。

危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

七、投诉管理

其中，“2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训”责任科室：

科教科

2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

十六、临床检验管理与持续改进

十七、病理管理与持续改进

十八、医学影像管理与持续改进

十九、输血管理与持续改进

二十一、介入诊疗管理与持续改进

二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）

二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进

办公室

11.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

1．2．1．1

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。

2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1．4．2．1

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

1．4．3．1

开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

1．4．3．2

编制各类应急预案。

一、质量与安全管理组织

4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

4．1．1．1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

6．1．5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

十、院务公开管理

1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。

1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

1．4．4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

【Ｃ】

1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

五、临床医学教育

六、科研及其成果推广

其中“1．6．4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

”（科教科督导，药学科具体负责。

）

4．2．3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

4．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

公共卫生科

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

八、后勤保障管理

药学科

1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。

3．5．1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

十五、药事和药物使用管理与持续改进

六、财务与价格管理

其中，6．6．5执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

各医技科室

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位