心内科介入规范Word格式文档下载.docx

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【并发症】

1、血肿。

术中应充分止血，以免发生血肿。

对应用抗凝药者（如华法令），术前须停用3－7d，改为皮下注射低分子肝素，术前12h停用低分子肝素。

术后重新开始华法令抗凝治疗，在INR达到治疗目标前，应联合应用低分子肝素皮下注射。

2、气胸、血胸或血气胸，严重者可穿刺引流。

3、电极导线移位，应在X线透视下重新调整导线位置。

4、切口及起搏系统感染，静脉应用抗生素，必要时做清创处理。

清创无效时，可考虑拔出电极导线。

【选择起搏方式】

1．VVI即心室起搏、心室感知、按需型。

适用于：

窦房结功能障碍、房室传导障碍，不适用于：

VVI起搏时血压下降20mmHg以上，心功能不佳，可能导致明显的起搏器综合征。

2．AAI即心房起搏、心房感知、按需型．适用于：

窦房结功能障碍，不适用于：

慢性房颤、房室传导阻滞、心房不能应激。

3．DDD即心房心室起搏、心房心室感知、按需型。

窦房结功能障碍和/或房室结传导阻滞，肥厚型梗阻性心肌病。

不适用于：

慢性房颤。

4．频率应答型。

适用于心脏病变时能力不良，患者一般情况好、活动力较强。

【起搏器安装手术要点】

1．起搏器埋藏位置：

左利者优先选择右上胸部，右利者则优先左侧，选择左上胸部时应注意探查是否存在左上腔静脉畸型。

2．导管插入静脉选择：

穿刺法首选锁骨下静脉，其次为颈内静脉。

切开法首选头静脉，其次为颈外静脉，再次为颈内静脉。

3．安置电极：

心室电极置于右心室心尖部，“J”型心房电极必须置于右心耳内。

4．起搏条件测试：

心室起搏电压振幅＜1V，电流＜2mA，心内R波振幅＞5mV，R波斜率＞0.5mV/s,导联阻抗500~1000Ω。

心房起搏电压＜1.5V，电流＜3mA，心内P波振幅＞2.5mV，P波斜率＞0.3mV/s，阻抗500~1000Ω。

5．上胸部做囊袋埋置起搏器。

术后卧床24小时，勿作大翻身，抗生素治疗3~5日，观察心律、血压、体温、局部及全身反应。

【随诊】

1．填写起搏器登记表，及时寄回起搏器公司或其代理销售公司。

2．术后每3~6个月随诊一次，内容包括：

心电图、常规心脏物理检查、观察起搏器囊袋部位状况、测试起搏器起搏条件、根据患者情况，调整起搏器有关参数等。

3．建立起搏器术后病人登记本，做好随诊记录，发现问题及时处理。

【更换指征】

1．故障性更换，指起搏系统出现各种故障，不能用无创性方式解决者,如电池过早耗竭、电路故障、导管破损或移位、起搏不良、感知不良、起搏器囊袋破损感染不能控制等。

2．自然寿限更换，指起搏器已达设计寿限，电池耗竭需进行更换。

其主要指标为：

起搏频率比出厂值下降＞10％，脉宽增加＞50％，脉冲电压降低＞30％。

临时心脏起搏

1、药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物过量）等引起的有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等。

2、可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作。

3、保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。

4、尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。

【术前准备】

1、患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电介质平衡、改善心功能。

3、备皮，建立静脉通路。

4、心导管室准备手术所需物品。

（1）药品：

（2）临时起搏器及起搏导管，相应静脉导引鞘管。

（3）行静脉切开或穿刺的相应手术器械。

（4）心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备的抢救药物。

【治疗操作】

1、采用经皮股静脉或锁骨下穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。

2、确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏閾值<

1v，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍閾值电压行按需起搏。

3、将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。

1、患肢制动，平卧位或左侧斜位。

2、心电图监测起搏和按需功能。

3、预防性应用抗生素。

4、临时起搏器放置一般不超过7d。

【并发征】

1、穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。

2、近期閾值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。

3、导管移位，应在X线透视下重新调整导管位置。

4、心肌穿孔、心脏压塞，在x线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。

同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。

5、穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤除电极导管。

射频消融术（RFCA）

1、成人适应征

明确适应征：

1）预激综合征合并阵发性心房颤动（简称房颤）并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充血性心力衰竭（CHF）者。

2）房室折返性心动过速（AVRT）、房室交界区折返性心动过速（AVNRT）、房性心动过速（简称房速）、典型心房扑动（简称房扑）和特发性室性心动过速【简称室速（包括反复性单形性室速）】反复发作，或合并有CHF，或有血流动力学障碍者。

3）非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。

4）不适当的窦性心动过速（简称窦速）合并心动过速性心肌病。

5）慢性房颤合并快速心室反应且药物控制效果不好、合并心动过速性心肌病者进行房室交界区消融。

6）手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）。

相对适应征

1）预激综合征合并阵发性心房颤动，心室率不快者。

2）显性旁道患者，虽无心动过速依据，但有明显胸闷症状，且已排除了其他原因者。

3）从事特殊职业（如司机、高空作业等），或有升学、就业等需求的显性旁路患者。

4）AVR、AVNRT、房速、典型房扑和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数少、症状轻者。

5）阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者（仅限于有经验和必要设备的医疗中心）。

6）房扑发作次数少，症状重者。

7）不适当窦速反复发作，药物治疗效果不好。

8）心肌梗死后室速、发作次数多，药物治疗效果不好或不能耐受者（仅限于有经验和必要设备的医疗中心）。

9）频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者。

2、儿童适应征

一、明确适应征

1）年龄<

4岁者：

AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；

右侧游离壁显性旁路者，心动过速呈持续发作，有血流动力学障碍。

2）年龄>

房速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；

AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍者；

预激综合征伴晕厥；

预激综合征合并房颤伴快速心房反应；

3）AVNRT：

年龄<

7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，各种抗心律失常药物治疗无效者；

年龄>

7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍。

二、相对适应征

AVRT、典型房扑，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍；

右侧游离壁显性旁路患者，心动过速呈持续性或反复性发作；

无血流动力学障碍者。

房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者；

AVRT、特发性室速，心动过速呈持续性或反复发作，无血流动力学障碍者；

预激综合征合并房颤，但心室率不快者。

7岁，心动过速呈持续性或反复发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者；

7岁，心动过速呈持续性或反复性发作者。

4）先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVNRT，术前进行射频消融治疗，可缩短手术时间和降低手术危险性。

5）先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致，而为真正意义上的切口折返性房速。

1、成人禁忌证

（1）有显性旁路，但无心动过速，也无其他症状者。

（2）不适当窦速药物治疗效果好者。

（3）阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。

（4）频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习者。

（5）心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者。

2、儿童禁忌症

（1）年龄<

1）AVRT、AVNRT、典型房扑，虽然心动过速呈持续性或反复性发作，但无血流动力学障碍者。

2）右侧游离壁显性旁路患者，心动过速发作次数少、症状轻。

（2）年龄>

1）、房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障碍，除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。

2）AVRT、AVNRT、特发性室速，心动过速发作次数少、症状轻。

（2）先天性心脏病手术后出现，但明确为手术后残余畸形血流动力学改变所致的房

1、术前常规准备

（1）详细询问病史，注意既往有无心内电生理检查及导管消融史。

（2）全面体格检查，注意外周动脉搏动情况及有无外周血管杂音。

（3）完成血常规，肝功能、肾功能、出血时间、凝血时间、可经血液传播的疾病病原微生物及其标志物等检查。

（4）行X线胸片平片、超声心动图等检查，以明确有无器质性心脏病、心脏有无解剖畸形、并对心功能作出评价。

对怀疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，应行外周血管超声检查。

（5）全面复习患者所有的心电生理资料：

包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、动态心电图（Holter）、食管电生理检查以及既往心内电生理检查的结果等。

（6）患者一般应于术前停服所有抗心律失常药至少5个半衰期。

（7）术前24h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症、复发率及手术费用等，并签署知情同意书。

须全身麻醉者通知麻醉科（例如年龄<

9岁，或年龄>

9岁但精神极度紧张，预计术中不能充分合作者，术中须静脉注射镇静麻醉药）。

（8）术前24h对双侧腹股沟区及双侧颈胸部进行备皮和清洗。

（9）术前4h禁食。

如果须全身麻醉者，则术前12h禁食，术前4h禁水。

（10）术前0.5h，建立至少1条静脉输液通道，以备术中静脉用药所需。

2、特殊准备

（1）房颤及持续性房扑患者，应于术前1周内完成经食管超声心动图检查，以明确左心房内是否有血栓形成。

（2）术中拟应用三维标测系统（如Carto或Navix）的患者，建议于术前1周行心脏多排CT或电子束CT检查，对拟标测的心腔行三维重建，以指导术中的三维标测。

（3）术前一直在口服华法令抗凝的患者，应于术前3－4d停用华法令，改为皮下注射低分子肝素（如克赛1mg/kg）、术前12h停用皮下注射低分子肝素。

（4）术中须使用造影剂的患者（如房颤患者于穿刺房间隔及行肺静脉造影时须使用造影剂），于术前24h内行碘过敏试验。

【术后处理】

1、穿刺动脉的患者术后卧床12－24h，砂袋压迫穿刺部位6h。

2、仅穿刺静脉的患者术后卧床6h，砂袋压迫穿刺部位2h。

3、术后行心电、血压监测，注意观察有无心脏压塞、气胸及血管并发症的发生。

4、术后口服阿司匹林100－150mg/d，连服1－3个月。

5、有深静脉血栓高危因素者（如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等），可在穿刺部位包扎2h后静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素。

6、术前一直服用华法令的患者，术后华法令应与低分子肝素重叠3d，3d后待INR达到2.0-3.0时，单独口服华法令。

7、出院前复查心电图、超声心动图、X线胸部平片。

【手术步骤】

1、一般步骤;

（1）常规消毒、铺巾、1％利多卡因局麻。

（2）经左锁骨下静脉（或右颈内静脉）穿刺途径送入冠状窦电极至冠状窦，经股静脉穿刺途径将3条电极导管分别置于右房上、希氏束和右室。

（3）按常规行心内电生理检查。

2、消融靶点的确定及消融的实施

（1）不适当窦性心动过速

1）靶点的确定及消融：

自界嵴的最上方和最早激动部位开始，沿界嵴逐点向下消融，直至界嵴的中下1/3交界处（3－4cm）。

预设温度55－70℃，功率20－30W。

出现有效的消融反应后，还应再消融60－90s。

2）消融终点：

消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后最大心率均降低30％以上，同时伴有心房最早激动点的下移（但P波仍为窦性形态）。

（2）局灶性房性心动过速

1）消融靶点的确定。

双极心内电图（简称双极电图）：

消融导管所记录到的A波较体表心电图最早P波提前25ms以上处，且为双心房的最早激动点。

单极心内电图（简称单极电图）上A波呈QS波形的部位。

2）消融：

预设温度55－60℃，功率20－30W，于房速心律下消融，如果10s内房速终止，为有效靶点，继续放电至60s。

3）消融终点：

采用各种心房刺激方式（包括静脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。

消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发房速。

（3）典型心房扑动（即右心房峡部依赖型房扑）

1）消融径线：

为三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部。

2）消融参数：

从三尖瓣环开始逐点消融至下腔静脉，预设温度55－70℃，功率20－40W，每点消融30－60s。

3）成功消融终点：

为峡部传导的双向阻滞。

消融成功后观察30min，再行检验峡部是否双向阻滞。

判断标准之一：

起搏冠状静脉窦口，右心房的激动顺序呈逆时针单向传导；

起搏右心房下侧壁时右心房的激动顺序呈顺时针单向传导。

判断标准之二：

起搏冠状静脉窦口和右心房下侧壁时，消融线上出现宽间期的双心房波。

（4）房室旁路及房室旁路折返性心动过速（AVRT）

显性旁路以旁路前传的最早心室激动点（EVA）和（或）旁路逆传的最早心房激动点（EAA）为消融靶点，局部电位为小A大V波。

对于慢传导旁路，其消融靶点图上A波与V波并不融合。

隐匿性旁路以旁路逆传的最早心房激动点（EAA）为消融靶点。

记录到旁路电位的部位。

2）消融参数：

预设温度55－70℃，实际温度不低于50℃。

消融电极在二尖瓣环下时，功率一般于20－30W即可；

消融电极在二尖瓣环上或三尖瓣环上时，功率须达20－50W。

有效的消融在5－10s内即可阻断旁路的传导。

一般巩固消融45－60s。

旁路的前向和（或）逆向传导被阻断。

（5）房室交界区折返性心动过速（AVNRT）

1）消融靶点的确定：

右前斜位（RAO）30°

投照角度下，在希氏束至冠状静脉窦口连线的中下1/3交界区附近进行标测。

理想的消融靶点：

呈宽、碎、小的A波和大V波。

无希氏束电位。

预设温度55－60℃；

非温度控制消融时，设置功率为15－30W。

消融时间一般在60s以上。

3）消融有效指标：

消融10s内出现交界区心律，频率<

130次/min。

4）成功标准：

房室交界区前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT（可不用异丙肾上腺）。

房室交界区前传跳跃现象仍未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT。

1、麻醉意外。

2、局部穿刺血管并发症

3、感染

4、动脉夹层

5、动脉血栓形成或栓塞

6、血/气胸

7、纵隔肿瘤

8、心脏压塞

9、消融损伤膈神经

10、完全性房室阻滞

11、术中损伤冠状动脉的主要分支。

12、迷走反射

13、肺动脉栓塞

14、脑卒中

15、左房－食管瘘

选择性冠状动脉造影

【适应征】

1、临床怀疑冠心病者，为明确诊断。

2、临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式（如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗）。

3、急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。

4、血管重建术后疗效随访。

5、心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。

6、特殊职业者。

1、除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁忌症。

2、相对禁忌症主要有以下几种。

（1）未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭。

（2）未控制的严重心律失常。

（3）未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒。

（4）未控制的高血压

（5）急性脑卒中

（6）并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病。

（7）急性心肌炎

（8）主动脉瓣心内膜炎

（9）活动性出血或严重出血倾向

（10）正在口服抗凝药（如华法令）者

（11）急性心肌梗死无上述适应证者；

（12）严重碘造影剂过敏

（13）严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。

（14）向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现并发症。

（15）药品：

消毒用碘伏，1％利多卡因，肝素盐水，造影剂及抢救药品。

（16）动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左冠状动脉造影导管和右冠状动脉造影导管，常用Judkins、Amplatz型导管及共用型导管等，指引导丝。

（17）三联三通板，压力套装，注射器、心电监护仪，除颤器，临时起搏系统，气管插管，辅助通气设备。

1、血管入路：

可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等入路。

2、Seldinger法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素2000－3000U，高凝状态或操作时间延长（超过1h），可追加肝素。

经常抽吸动脉鞘侧管，观察有无血栓栓塞。

3、在X线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部。

导管到位后取出导丝，排除空气，连接三联三通，观察压力曲线，确认压力曲线显示良好。

4、左冠状动脉造影：

常用体位：

左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。

5、右冠状动脉造影：

左前斜位、右前斜位

6、检查结束后，拔出动脉鞘管，局部压迫止血，通常需要压迫15－25min，加压包扎。

可酌情使用血管闭合装置。

1、对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动10－24h，沙袋压迫6h。

24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

2、鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。

注意纠正电解质紊乱。

【并发症及处理】

1、心律失常：

常有心动过缓、房室传导阻滞。

室性早搏等，与冠状动脉内注射造影剂有关，多为一过性，可嘱患者咳嗽，以加快心律恢复。

少数缓慢性心律失常患者须用阿托品，甚至起搏治疗。

严重的心律失常包括室速、室颤，多与导管嵌顿冠状动脉有关。

应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或立即电复律。

2、急性肺水肿或心力衰竭加重：

应终止检查并立即抢救。

3、猝死：

通常与左主干急性闭塞有关。

应尽量避免导管操作嵌入或损伤左主干。

一旦发生，应在心肺复苏的同时进行紧急血管重建治疗。

4、心肌梗死：

根据阻塞的血管不同及临床表现，考虑保守或紧急血管重建治疗。

5、栓塞：

为预防其发生，应注意将导管内及三联三通和接头处的气泡全部排尽；

操作应尽量轻柔，严格按照规范，对于高危患者应充分抗凝。

一旦发生，可根据具体情况相应处理。

6、冠状动脉夹层：

较易发生在右冠状动脉。

7、冠状动脉痉挛

8、与导管，造影剂和血管穿刺相关的并发症。

经皮冠状动脉介入治疗－PTCA与支架植入术

【适应证】

确定PCI的适应证主要是权衡其收益与风险。

1、稳定性劳力型心绞痛

（1）药物治疗后仍有症状，并有缺血依据，狭窄≧50％、单支或多支病变者。

（2）症状虽不严重或无明显症状，但负荷试验显示广泛心肌缺血，病变治疗成功把握性大，手术风险低。

（3）PCI后再狭窄病变。

（4）左主干病变不宜冠状动脉旁路移植术（CABG）者。

（5）CABG术后：

CABG术后移植血管局限性狭窄，近远端吻合口病变或自身血管新发生的病变导致心绞痛或有客观缺血依据者。

（6）有外科手术禁忌或要经历大的非心脏手术的冠心病患者。

2、无ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定心绞痛及非Q波心肌梗死）

对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期介入治疗。

3、急性ST段抬高心肌梗死（AMI）

（1）直接PCI

1）ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在12h内，能在就诊后90min内由有经验的术者开始球囊扩张者。

2）ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的AMI，发病在36h内发生心源性休克，可在休克发生18h内由有经验的术者行PCI者。

3）AMI发病12h内有严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killp3级）患者。

4）AMI发病12－24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血症状者。

5）适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的AMI患者。

（2）溶栓后补救性PCI

1）溶栓后仍有明显胸痛，或合并严重心力衰竭、肺水肿或心电不稳定者。

2）溶栓后仍有或新发生心源性休克或血流动力学不稳定者。

（3）急性期后的PCI

1）有自发或诱发心肌缺血或再梗死征象者。

2）心源性休克或持续血流动力学不稳定者。

3）左室射血分数<

40％、左心衰竭、严重室性心律失常患者。

4）急性期曾有过心力衰竭者。

5）对溶栓治疗后的患者，均可考虑冠状动脉造影对闭塞的梗死相关动脉或严重狭窄病变行PCI（若无缺血证据，建议在数天或数周后进行）。

6）非Q波心肌梗死患者。

【相对禁忌症】

1、病变狭窄程度<

50%，且无明确客观缺血证据。

2、左主干狭窄伴多支病变。

3、过于弥漫的狭窄病变。

4、在无血流动力