帮扶落实表Word格式文档下载.docx

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年月日

留守儿童姓名

夏星

性别

男

就读学校

高枧小学

班级

五年级

留守儿童户籍所在地：

纳雍县乐治乡（镇、街道）戛泥坝村（社区）茶林脚组

留守儿童现居住地：

关爱帮扶落实情况

留守儿童签字：

（不能签字的不用签）

监护人（其他在场人）签字：

关爱帮扶人员签字：

陈毅

陈雪

女

：

陈研

陈莉

陈恒美

汤燕

张垚

纳雍县乐治乡（镇、街道）戛泥坝村（社区）马背梁子组

肖亮

李吉尔

纳雍县乐治乡（镇、街道）戛泥坝村（社区）陈家冲组

纳雍县乐治乡（镇、街道）戛泥坝村（社区）戛泥坝组