健康档案填写说明Word文档下载推荐.docx
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5．联系人姓名：
填写与建档对象关系密切的亲朋姓名。
6．民族：
少量民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；
在
后一个“□”内填写能否为RH“阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截止建档时间，自己接受国内外教育所获得的
最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或许链霉素过敏，若有其余药物过敏，请在其余栏中写明名称，能够多项选择。
10．既往史：
包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写此刻和过去以前患过的某种疾病，包含建档时还未治愈的慢性病或某些频频发生的疾病，并写明确诊时间，若有恶性肿瘤，请写明详细的部位或疾病名称，若有职业病，请填写详细名称。
关于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依照，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有凭证证明是经过医院明确诊断的。
能够多项选择。
（2）手术填写以前接受过的手术治疗。
若有，应填写详细手术名称和手术时间。
（3）外伤填写以前发生的结果比较严重的外伤经历。
若有，
应填写详细外伤名称和发生时间。
（4）输血填写以前接受过的输血状况。
若有，应填写详细输血原由和发生时间。
11．家族史：
指直系家属（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）中能否患过所列出的拥有遗传性或遗传偏向的疾病或症状。
有则选择详细
疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
12.生活环境：
乡村地域在成立居民健康档案时需依据实质状况选择填写此项。
填表说明2（健康体检表）
1．本表用于居民初次成立健康档案以及老年人、高血压、2
型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查
2．表中带有*号的项目，在为一般居民成立健康档案时不作
为免费检查项目，不一样要点人群的免费检查项目依照各专项服务
规范的要求履行。
3．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：
65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物
品的名称（如铅笔、卡车、书），请您马上重复”。
过1分钟后请
其再次重复。
如被检查者没法马上重复或1分钟后没法完好回想
三件物件名称为粗筛阳性，需进一步行“简略智力状态检查量表”
检查。
老年人感情状态粗筛方法：
咨询被检查者“你常常感觉悲伤
或抑郁吗”或“你的情绪怎么样。
”如回答“是”或“我想不是十分好，”为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式
体育锻炼：
指主动锻炼，即存心识地为强身健体而进行的活动。
不包含因工作或其余需要而一定进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采纳的详细锻炼方式。
抽烟状况：
“从不抽烟者”不用填写“日抽烟量”、“开始抽烟年纪”、“戒烟年纪”等。
喝酒状况：
“从不喝酒者”不用填写其余相关喝酒状况项目。
“日喝酒量”应折合相当于白酒“×
×
。
两白”酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业裸露状况：
指因患者职业原由造成的化学品、毒物或射线接触状况。
若有，需填写详细化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险要素接触史：
指因患者职业原由造成的粉尘、放射物质、物理要素、化学物质的接触状况。
若有，需填写详细粉尘、放射物质、物理要素、化学物质的名称或填不详
5．脏器功能
视力：
填写采纳对数视力表丈量后的详细数值，对佩带眼镜者，可戴其平常所用眼镜丈量改正视力。
听力：
在被检查者耳旁轻声私语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视野以外），判断被检查者听力状况。
运动功能：
请被检查者达成以下动作：
“两手触枕后部、”“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检查者运动功能。
6．查体
若有异样请在横线上详细说明，如可涉及的淋奉承部位、个
数；
心脏杂音描绘；
肝脾肋下触诊大小等。
建议有条件的地域开
展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：
假若有异样，详细描绘异样结果。
足背动脉搏动：
糖尿病患者一定进行此项检查。
乳腺：
检查外观有无异样，有无异样泌乳及包块。
妇科：
外阴记录发育状况及婚产式（未婚、已婚未产或经
产式），若有异样状况请详细描绘。
阴道记录能否畅达，黏膜状况，分泌物量、色、性
状以及有无异味等。
宫颈记录大小、质地、有无腐败、扯破、息肉、腺囊
肿；
有无接触性出血、举痛等。
宫体记录地点、大小、质地、活动度；
有无压痛等。
附件记录有无块物、增厚或压痛；
若扪及块物，记录
其地点、大小、质地；
表面圆滑与否、活动度、
有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右双侧分别
记录。
7．辅助检查
该项目依据各地实质状况及不一样人群状况，有选择地展开。
老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目依照各专项规范要求履行。
尿惯例中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”能够填写定性
检查结果，阴性填“－”，阳性依据检查结果填写“＋”、“＋＋、”“＋＋
＋”或“＋＋＋＋，”也能够填写定量检查结果，定量结果需写明计
量单位。
大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异样，请详细描绘异样结果。
此中B超写明检查的部位。
其余：
表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其余”一栏。
8．中医体质辨别
该项由有条件的地域基层医疗卫活力构中医医务人员或经
过培训的其余医务人员填写。
依据不一样的体质辨别，供给相应的健康指导。
体质辨别方法：
采纳量表的方法，依照中华中医药学会公布的《中医体质分类与判断标准》进行测评。
9．现存主要健康问题：
指以前出现或向来存在，并影响当前身体健康状况的疾病。
（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）
10．住院治疗状况：
指近来1年内的住院治疗状况。
应逐项填写。
日期填写年代，年份一定写4位。
如因慢性病急性发生或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
11．主要用药状况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服
药允从性”一栏）：
对长久服药的慢性病患者认识其近来1年内的
主要用药状况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填
写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间
指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药
允从性是指对此药的允从状况，“规律”为按医嘱服药，“中断”为未按医嘱服药，频率或数目不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
12．非免疫规划预防接种史：
填写近来1年内接种的疫苗的名称、
接种日期和接种机构。
疫苗名称填写应完好正确。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，依据下表中
5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0
～3分者
为可自理；
4
～
8分者为轻度依靠；
分者为不可以自理。
918分者为中度依靠；
19
程度等级
评估事项、内容与评分
可自理
轻度依靠
中度依靠
不可以自理
判断
评分
（1）进餐：
使用餐具将
独立达成
—
需要辅助，如
完好需要帮
饭菜送进口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食
助
咽等活动
物等
3
5
（2）梳妆：
梳头、洗脸、
能独立地洗
在辅助下和适
刷牙、剃须沐浴等活动
头、梳头、洗
当的时间内，
脸、刷牙、剃
能达成部分梳
须等；
沐浴需
洗活动
要辅助
1
7
（3）穿衣：
穿衣裤、袜
需要辅助，在
子、鞋子等活动
适合的时间内
达成部分穿衣
（4）如厕：
小便、大便
不需协
有时失禁，但
常常失禁，在
完好失禁，
等活动及自控
助，可自
基本上能如
好多提示和协
控
厕或使用便
助下尚能如厕
具
或使用便具
10
（5）活动：
站立、室内
借助较小的
借助较大的外
卧床不起，
行走、上下楼梯、户外
全部活动
外力或辅助
力才能达成站
活动完好需
活动
装置能达成
立、行走，不
要帮助
站立、行走、
能上下楼梯
上下楼梯等
总评分
姓名：
随访日期
随访方式
1无症状
症2头痛头晕
3恶心呕吐状4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不只
8四肢发麻
9下肢水肿
血压（mmHg）
体
体重（kg）
体质指数
征
心
率
其
他
日抽烟量（支）
生
日喝酒量（两）
活
运
动
方
式摄盐状况（咸指淡）
导
心理调整
遵医行为
辅助检查*
服药允从性药物不良反响
此次随访分类
药物名称1
用法用量
药物名称2
用
药用法用量
情药物名称3
况
其余药物
高血压患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
年月日年月日年月日年月日
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其余：
／／／／
／
次/周
分钟/次
次/周
次/周
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
1优秀
2一般
3差
□
□1优秀
3差□
规律2中断3不服药□
1无2有
1控制满意2控制不满意
控制满意
2控制不满意
控制满意2
控制不满
不良反响4并发症
不良反响
4并发症□
意3不良反响
4并发症
每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg
转原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生署名
填表说明（高血压随访表填写说明）
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民
健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写当前
状况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
假如是超重或是肥胖的高血压患者，要求
每次随访时丈量体重并指导患者控制体重；
正常体重人群可每年丈量一次体重及体质指数。
若有其余阳性体征，请填写在“其余”一栏。
3．生活方式指导：
在咨询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同拟订下次随访目标。
日抽烟量：
斜线前填写当前抽烟量，不抽烟填“0，”抽烟者写出每天的抽烟量“×
支”，斜
线后填写抽烟者下次随访目标抽烟量“×
支”。
日喝酒量：
斜线前填写当前喝酒量，不喝酒填“0，”喝酒者写出每天的喝酒量相当于白
酒“×
，两斜”线后填写喝酒者下次随访目标喝酒量相当于白酒“×
两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：
填写每周几次，每次多少分钟。
即“×
次／周，×
分钟／次”。
横线上填写当前
状况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐状况：
斜线前填写当前摄盐的咸淡状况。
依据患者饮食的摄盐状况，按咸淡程度在
列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐状况。
心理调整：
依据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：
指患者能否依照医生的指导去改良生活方式。
4．辅助检查：
记录患者在上一次随访到此次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药允从性：
“规律”为按医嘱服药，“中断”为未按医嘱服药，频率或数目不足，“不服药”
即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反响：
假如患者服用的降压药物有显然的药物不良反响，详细描绘哪一种药
物，何种不良反响。
7．此次随访分类：
依据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其余异样、“控制不满意”意为血
压控制不满意，无其余异样、“不良反响”意为存在药物不良反响、“并发症”意为出现新的并发
症或并发症出现异样。
假如患者同时并存几种状况，填写最严重的一种状况，同时联合上一次
随访状况确立患者下次随访时间，并见告患者。
8．用药状况：
依据患者整体状况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用
量。
9．转诊：
假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类型，如×
市人民医院心内科，并在
原由一栏写明转诊原由。
10.下次随访日期：
依据患者此次随访分类，确立下次随访日期，并见告患者。
11.随访医生署名：
随访完成，核查无误后随访医生签订其姓名。
2型糖尿病患者随访服务记录表
1门诊
2家庭
3电话
□1门诊
症1无症状
□/□/□/□/□/□/□/□
2多饮
状3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻痹
8下肢浮肿
9体重显然下
降
体体重（kg）
征足背动脉搏动其他
日抽烟量
生日喝酒量
方运动
式
主食（克/天）
指
导心理调整
空肚血糖值
辅
检其余检查*
查
服药允从性药物不良反响低血糖反响
用用法用量
药
情药物名称3用法用量
胰岛素
诊机构及科别下次随访日期随访医生署名
其余其余其余其余
////
1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□
/支/支/支/支
/两/两/两/两
次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次
1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％
检查日期：
月日检查日期：
月日
1无2有时3屡次
□1无2有时3屡次
□1无2有时3屡次□
1无2有时3屡次□
控制满意2控制不满意
不良反响4
并发症
每天
次
每次
mg
种类：
用法和用量：
填表说明（2型糖尿病填表说明）
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健
康档案的健康体检表。
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