《中国2型糖尿病防治指南版》要点Word文档下载推荐.docx

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对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研宄，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。

选择基础胰岛素的优点是简单易行，病人依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少。

预混胰岛素，包括预混胰岛素类似物，可选择每天1次，2次或3次注射的方案。

每天1次的方案也是比较方便的起始治疗选择，每天2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖相对较高。

强化治疗（每天34次胰岛素注射或胰岛素泵）是最后的选择。

因此，正确分析病人的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。

八、手术治疗糖尿病对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。

目前，对肥胖2型糖尿病手术治疗已经被国际糖尿病联盟（IDF）和ADA承认为治疗糖尿病的手段之一。

我国也已经开展这方面的治疗并在糖尿病界和外科界形成了共识。

九、抗血小板治疗主要修改的内容是在一级预防方面，对于10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量应用阿司匹林，对于10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，对于10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林。

十、下肢血管病变提出了下肢血管病变筛查路径、诊断标准以及多种治疗方法，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗和外科手术治疗。

本版指南的修订主要是在2007版本的基础上进行的，在修订过程中更注重反映国内外循证医学的最新证据并广泛征求了国内内分泌界和相关领域专家的意见以求使指南更具有代表性和权威性。

陆菊明纪立农一、中国2型糖尿病及其并发症的流行病学总结我国糖尿病流行情况，具有以下特点：

1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90%以上，1型糖尿病约占5.0%。

，其他类型糖尿病仅占0.7%。

；

城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。

2.经济发达程度与糖尿病患病率有关：

发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。

3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家：

新诊断的糖尿病患者占总数的60%。

远高于发达国家美国约48%）。

4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：

5.表型特点：

我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；

餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。

6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。

二、糖尿病诊断与分型糖尿病的诊断我国目前采WHO1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系。

建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。

正常血糖（NGR）：

6.1，糖负荷后2小时血糖7.8空腹血糖受损（IFG）：

6.17.0，糖负荷后2小时血糖7.8糖耐量减低（IGT）：

空腹血糖7.0，糖负荷后2小时血糖7.811.1糖尿病（DM）：

空腹血糖7.0，糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病的诊断标准：

1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机或11.12.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查。

注：

空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；

用糖化血红蛋白诊断糖尿病：

HbA1c检测目前在我国尚不普遍，我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1c测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。

此外，中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研宄证实。

基于以上原因，目前尚不推荐待在我国采用HbA1c诊断糖尿病。

糖尿病的分型1.1型糖尿病A免疫介导性B特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病三、糖尿病防治中的三级预防2型糖尿病防治中三级预防概念2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生，；

二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生，；

三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。

2型糖尿病防治中一级预防的策略1.2型糖尿病的危险因素和干预策略2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。

限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。

2.糖尿病髙危人群的筛查高危人群的定义：

A.有糖调节受损史；

B.年龄45岁；

C.超重、肥胖（BMI24kg/m2），男性腰围90cm则，女性腰围85cm；

D.1型糖尿病者的一级亲属；

E.高危种族；

F.有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史；

G.高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；

H.血脂异常（HDL-C0.91mmol/L及TG2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗；

I.心脑血管疾病患者；

J.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；

K.BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS患者；

L.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；

M.静坐生活方式。

筛查方法：

推荐采用OGTT空腹血糖和糖负荷后2小时血糖。

3.强化生活方式干预预防2型糖尿病应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；

定期检查血糖；

同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。

具体目标是：

使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少减少5%10&

至少减少每日饮食总热量400500大卡（kcal）；

饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

体力活动增加到250300分钟丨周。

4.药物干预预防2型糖尿病本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。

2型糖尿病防治中二级预防的策略1.血糖控制本指南建议在新诊断和处在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。

2.血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

2型糖尿病防治中三级预防的策略1.血糖控制本指南建议在年龄较大、糖尿病病史较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。

2.血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿病病史较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生。

四、糖尿病教育和管理1.糖化血红蛋白HbA1c）：

在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每36个月检查一次。

2.自我血糖监测：

自我血糖监测只有成为糖尿病管理方案中的一部分才会发挥作用。

采用便携式血糖仪经行毛细血管血糖检测是最常用的方法。

因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测47次血糖或根据治疗需要监测糖，直到血糖得到控制。

使用口服降糖药者可每周监测24次空腹或餐后血糖或在就诊前的一周内连续监测三天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：

使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。

使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量。

使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

其他心血管疾病危险因子的监测糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG及HDL-C）。

用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。

血压在患者每次就诊时均应测量。

应指导患有高血压病的患者每日在家中自我监测血压并定期记录血压的监测情况。

五、2型糖尿病综合控制目标和髙血糖的治疗路径表8中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖*（mmol/L）空腹3.97.2非空腹10.0HbA1c7.0血压（mmHg）130/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数（BMI,kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性或：

尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g20g/min（30mg/24h）主动有氧活动（分钟/周）150注:

*毛细血管血糖2型糖尿病髙血糖控制的策略和治疗路径生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。

如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。

2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。

如果没有二甲双胍的禁忌证，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中。

不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。

如单独使用二甲双胍治疗血糖控制仍不达标则可加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。

不适合使用胰岛素促分泌剂者或糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。

不适合二甲双胍者可采用其他口服药物间的联合治疗。

两种口服药物联合治疗控制血糖不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日12次预混胰岛素）或采用3种口服药物间的联合治疗。

GLP-1受体激动剂可以被用于三线治疗。

如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖仍不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。

采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。

六、高血糖的药物治疗口服降糖药物口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂）。

二甲双胍目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。

许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。

单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。

二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。

服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。

双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性133mol/L，女性124mol/L或肾小球滤过率60ml/min）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。

在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。

磺脲类药物磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。

目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。

磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；

磺脲类药物还可以导致体重增加。

有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。

患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物。

消渴丸是含有格列苯脲和多种中药成分的固定剂量合剂。

噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物（TZDs）主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。

目前在我国上市的噻唑烷二酮类药物主要有罗格列酮和吡格列酮。

噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。

在有心力衰竭（纽约心力功能分级II级以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。

对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。

格列奈类药物为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。

格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。

-糖苷酶抑制剂-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。

适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。

国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。

不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。

-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。

单独服用本类药物通常不会发生低血糖；

合用糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）DPP-4抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。

GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀和维格列汀。

DPP-4抑制剂单独使用不增加发生低血糖的风险，不增加体重。

在有肾功能不全的患者中使用时应注意按照药物说明书指示减少药物的剂量。

胰高糖素多肽1胰高糖素多肽1（GLP-1）受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。

GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的食欲抑制而减少进食量。

目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。

胰岛素1.概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。

医务人员和患者必须认识到，和口服药物治疗相比，胰岛素治疗涉及到更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。

胰岛素治疗要比口服药物治疗更需要医务人员和患者间的合作。

胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。

临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。

2.胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。

一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。

在糖尿病病程中包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。

胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。

当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。

使用方法：

继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素类似物睡前注射。

起始剂量为0.2U/每公斤体重/每天。

根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标。

如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。

根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。

当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。

每日1次预混胰岛素：

起始的胰岛素剂量一般为0.2U/每公斤体重/每天，晚餐前注射。

根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标。

每日2次预混胰岛素：

起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/每公斤体重/每天，按1:

1的比例分配到早餐前和晚餐前。

根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。

1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素23次/天注射，但不宜用于1型糖尿病的长期治疗。

3.胰岛素的强化治疗多次皮下注射胰岛素在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。

可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。

使用方法餐时+基础胰岛素：

根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。

开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在1餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。

之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素每日3次预混胰岛素类似物：

根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。

持续皮下胰岛素输注CS）是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。

CS给入的胰岛素在体内的药效动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。

与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CS治疗与低血糖发生的风险减少相关。

在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物CS的主要适用人群有：

1型糖尿病患者；

计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；

需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

4.特殊情况下胰岛素的应用初诊糖尿病患者的高血糖：

对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。

临床试验显示在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和细胞功能下降。

故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗方案，如改用口服药物治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗。

应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。

围手术期（见相关章节）感染（见相关章节）妊娠（见相关章节）5.胰岛素注射装置和注射技术七、2型糖尿病心脑血管疾病防治应始终保持对心血管病变的警惕。

要注意当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗死时可以是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。

筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的风险因素，评估的内容包括心血管病现病史及既往史、年龄、腹型肥胖、常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；

肾损害（尿白蛋白排泄率增高等）；

房颤（可导致卒中）。

静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。

危险因素的控制1.高血压与在非糖尿病人群中诊断高血压的切点（BP140/90mmHg）不同，糖尿病患者高血压的诊断切点为收缩压130mmHg和/或舒张压80mmHgBP130/80mmHg。

如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预和治疗。

如生活方式干预3个月血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg即应开始药物治疗，ACEI或ARB为首选药物。

血压的控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为130/80mmHg。

但过低的血压（如115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。

2.血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG及HDL-C）。

用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数。

在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。

如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07mmol/L80mg/dl）以下或较基线状态降低30%40%。

对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药；

年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。

如果TG浓度超过4.5mmol/L，可以先用降低TG为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性。

当他汀类药物治疗时LDL-C已达标，但TG2.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L时可考虑加用贝特类药物。

对于无法达到降脂目标