胸部损伤病人的护理常规Word文件下载.docx

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【护理诊断】1.低效性呼吸型态与胸廓活动受限有关2.疼痛：

胸痛与肋骨骨折有关【计划与实施】通过实施护理，病人疼痛缓解或减轻，呼吸平稳；

损伤部位处理得当，无并发症发生。

1急救护理多根多处闭合性肋骨骨折时，先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压固定，以制止局部的反常呼吸运动。

2减轻疼痛与不适闭合性单处肋骨骨折时，局部胸壁用棉垫压迫加胸带包扎制动具有明显止痛效果。

另外还可在病人呼吸气末，用宽68cm、长度超过病人胸围半周的胶布数条，自后向前、自下而上似叠瓦样将胶布贴于胸壁以达到胶布固定制动作用。

对连枷胸病人协助医师采用体外牵引固定或手术内固定。

当病人咳嗽或咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，减轻疼痛。

3病情观察对连枷胸病人，观察生命体征，注意有无气促、发绀、呼吸困难等症。

下胸部损伤的病人除了要注意胸部情况外，还要注意观察腹部情况，疑有联合伤时，立即报告医师。

二、气胸病人的护理胸膜腔是脏层胸膜与壁层胸膜之间不含气体的密闭腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。

气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔于外界相通，外界空气进入所致。

根据胸膜破口的情况及发生气胸后对胸膜腔内压力的影响，一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

1.症状：

（1）胸痛。

（2）呼吸困难：

为气胸的典型症状，呼吸困难的程度与气胸类型、肺萎陷程度，以及气胸发生前基础肺功能有密切关系。

张力性气胸时，胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩、纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、烦躁不安，发绀、冷汗、脉搏细数、心律不齐，甚至意识不清、呼吸衰竭。

（3）刺激性干咳：

由气体刺激胸膜产生，多数不严重。

2.体征取决于气体进入胸膜腔的速度和量，少量气胸的体征不明显，主要表现为气管向健侧移位，患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；

触诊语颤减弱或消失；

叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失；

听诊呼吸音减弱或消失，并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音。

张力性气胸病人呈端坐呼吸、发绀；

外伤性气胸病人的胸壁可见有伤。

【护理诊断】1.低效性呼吸型态与肺损伤、肺萎陷及胸廓活动受限有关2.心输出量减少与损伤性气胸、血胸肌纵隔移位等有关3.疼痛：

胸痛与肺损伤、胸膜摩擦有关4.体液不足与出血、失液有关5.有感染的危险与胸部开放性损伤、胸腔积血、疼痛病人不敢做深呼吸，以及咳嗽、呼吸道分泌物积聚等有关。

【计划与实施】通过实施急救护理等措施，病人呼吸道通畅，纵隔扑动逐渐消除，缺氧症状得到缓解，呼吸功能恢复正常；

未发生感染等并发症，病人能进行适当的活动。

（一）急救护理1发现开放性气胸，立刻用大块凡林纱布、加厚纱布垫在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定；

张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压，用大号针头在伤侧锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。

病人如需转送，可在穿刺针尾端缚橡胶指套，其顶端剪1cm开口，制成活瓣排气针，呼气时能排出胸膜腔内气体，吸气时指套塌陷防止气体进入；

或将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连接水封瓶；

若未备水封瓶，将乳胶管末端置入100200ml生理盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。

2给予鼻导管或鼻塞吸氧，必要时面罩吸氧，氧流量控制在25L/min；

迅速建立静脉输液通路，补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。

遵医嘱合理使用抗生素，有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素；

病人疼痛剧烈时，给予止痛药。

（二）一般护理1.体位与活动保证病人充分休息，协助病人采取舒适卧位，急性自发性气胸、血气胸病人绝对卧床休息；

避免用力、屏气、咳嗽等增加胸膜腔内压的活动；

血压平稳者取半坐卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

卧床期间，协助病人每2h翻身一次。

如有胸腔引流管，在胸腔引流管下方垫一毛巾，减轻病人的不适，注意病人翻身时防止引流管滑脱。

教会病人床上活动，活动时用手固定好引流管，避免其移动而刺激胸膜引起疼痛。

病情稳定者取半坐卧位，以利呼吸。

2.饮食向病人讲述饮食与营养对康复的重要性，指导病人增加营养，少食刺激性的食物，保持入适量水分。

3保持呼吸道通畅及时清除口腔、呼吸道的血液、痰液及呕吐物；

鼓励和协助病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张；

痰稠不易排出时，用祛痰药或超生雾化吸入。

对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。

（三）病情观察观察生命体征，注意有无气促、发绀、呼吸困难等症状；

观察呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状；

观察有无气管移位，皮下气肿等。

经补充血容量及抗休克处理后，病情无明显好转、出现下列征象者，提示胸膜腔有活动性出血：

脉搏逐渐增快，血压持续下降；

输血补液后血压仍不回升或升高后又迅速下降；

血红蛋白、红细胞记数和红细胞压积持续降低；

胸腔穿刺抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液；

X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；

胸腔闭式引流抽出血量200ml/h，并持续23h以上。

应及时报告医师迅速查明原因，必要时需迅速做好剖胸止血的术前准备工作。

（四）胸腔闭式引流护理胸腔闭式引流常用于胸腔手术之后，或用于治疗张力性气胸、外伤性中量以上的血胸和药物治疗无效的脓胸。

其目的是使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流；

重建胸膜腔正常的负压，使肺复张；

平衡两侧胸膜腔压力，预防纵隔移位及肺受压。

1胸腔引流管插入位置排气者，取患侧锁骨中线第2肋间隙，排液者，在腋中线67肋间隙。

2长管始终没入水中34cm，始终保持直立。

为保持一定负压，排除胸腔内气体与液体，促使肺膨胀，加用负压吸引装置。

将水封瓶与负压调节瓶连接。

3影响引流的因素及护理

（1）引流装置的位置：

胸腔闭式引流主要靠重力引流，水封瓶置于病人胸部水平下60l00cm，防止被踢倒或抬高。

搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。

搬运后先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。

（2）病人体位：

术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。

（3）引流管长度与固定：

引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。

过长易扭曲，还会增大死腔，影响通气；

过短病人翻身或坐起时易牵拉引流管。

固定引流管时，将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。

（4）维持引流系统的密闭：

为避免空气进入胸膜腔，引流瓶用紧密的橡皮塞，所有接头应连接紧密。

引流管周围用油纱包盖严。

如果水封瓶被打破，立即夹闭引流管，更换水封瓶；

然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。

（5）维持引流通畅：

密切观察引流管是否通畅，防止受压、扭曲、堵塞和滑脱。

检查引流管通畅的方法是，观察是否有气体排出和长管内水柱的波动。

正常的水柱上下波动46cm，若波动停止，表明系统有堵塞或肺已完全膨胀。

（6）带管病人活动：

留置胸腔引流管期间，鼓励病人咳嗽和深呼吸，促使肺扩张和胸膜腔内气体和液体的排出。

当病人生命体征平稳时，允许病人在床上或床下活动。

病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，不必夹管。

（7）预防感染：

各项操作遵守无菌原则，换瓶时拔出的接头要用无菌纱布包裹，水封瓶内需装无菌蒸馏水或生理盐水。

（8）观察与记录引流量：

使用水封瓶前，需先倒入无菌生理盐水，并在瓶上贴一长胶布注明液面高度、倒入液体量、日期和开始时间。

密切观察引流量和性质。

引流量多且为血性时，提示出血，立即通知医生；

引流量过少，查看引流管是否通畅。

（9）拔管及注意事项：

胸腔引流管安置48h后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24h内引流量少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。

拔管时，病人取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住、在病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。

拔管后，观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。

（五）心理护理病人由于意外创伤的打击和对治疗的担心、对手术的恐惧等产生各种心理反应，加强与病人沟通，对呼吸困难的病人尽量陪伴，或多巡视，增加病人的安全感；

在做各项检查、操作前向病人做好解释工作，解释疼痛、呼吸困难发生的原因，从而缓解病人对治疗的紧张和担心；

教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐、广播或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛，积极配合治疗。

【健康教育】指导病人深呼吸和有效咳嗽；

保持情绪稳定、劳逸结合，在恢复期内不要进行剧烈运动，如打球、跑步等；

告知病人胸部损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）