注册安全工程师.doc
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注册代码:
1000234517
注册安全工程师初始注册申请表
申
请
人
姓名
性别
出生年月
执业资格证书签发日期
执业资格
证书管理号
执业资格证书编号
申请注册
类别
(选一项)
1.煤矿安全□2.非煤矿矿山安全□3.建筑施工安全□
4.危险物品安全(危险化学品□烟花爆竹□民用爆破器材□)
5.其他安全(交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、军工□、其他□)
身份证件
名称
身份证件号码
参加工作
时间
职务\职称
从事安全生产相关工作年限
最高学历
毕业院校
所学专业
毕业时间
学历
学位
固定电话
移动电话
E-mail
聘
用
单
位
名称
单位属性代码
通讯地址
邮政编码
联系部门
联系电话
传真
从事安全生产相关业务工作经历
起止时间
工作单位
职务及职称
从事何种安全生产业务工作
本人签名:
年月日
聘
用
单
位
意
见
负责人(签名):
(单位公章)
年月日
省级
、
部门注册机构意见
经办人:
(公章)
年月日
国家注册机构意见
经办人:
(公章)
年月日
注:
1.此表共两页,须正反面打印。
申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外,其余打印;
2.单位属性代码:
A—中央企业(A1—煤矿类,A2—非煤矿矿山类,A3—建筑施工类,A4—危险物品类,A5—其他类);
B—地方企业(B1—煤矿类,B2—非煤矿矿山类,B3—建筑施工类,B4—危险物品类,B5—其他类);
C—中介机构;D—科研院校;E—其他。