排放污染物许可证申请表电子版.docx
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排放污染物许可证申请表电子版
附件3:
排放污染物许可证申请表
(工业企业)
申请单位(盖章)
法定代表人(盖章)
申请日期
河北省环境保护厅制
填 表 说 明
1、填写要实事求是,不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印,字迹清晰、工整、不得涂改;
3、填写附表时如空间不够,可自行附页;
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章;
5、该表一式四份(企业公章复印无效),省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县(市、区)环保局、申报企业各留存一份。
企业承诺
1.本企业提供的报告材料内容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。
2.本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》(试行)等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字:
年月日
一、申请单位基本情况表
申请单位名称
通讯地址
邮政编码
联系人
职务
联系电话
已发排污许可证编号
上年度缴纳排污费
现有工程环评批复及验收文号
行业类别
是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置
排污单位基本情况介绍(包括主要产品及规模,关键设备规格型号和数量,产污环节和产污现状,治污工艺和治污设施规模和数量,主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。
)(内容较多时可另加附页):
二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图
三、申请单位污染治理工艺
主要废水处理工艺流程图及说明:
主要废气处理工艺流程图及说明:
四、申请单位供、排水水量平衡图
五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
上年度实际运行情况
资源名称
消耗指标
资源名称
消耗指标
主要生产原料名称及用量
主要辅助原料名称及用量
水(万吨/年)
电(万千瓦时/年)
原煤(万吨/年)
原煤含硫量(%)
原料煤(万吨/年)
原料煤含硫量(%)
其他资源(含硫原料)使用等
上年度污染物排放情况
污染物名称
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量(吨/年)
排放去向
排放标准
浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
标准名称及其代码
COD
NH3-N
SO2
--
NOx
--
特征污染物
六、污染物指标情况表
本次申请指标
上年度环境统计指标
项目环评批复总量
上次许可证核准指标
污染物
名称
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
(吨/年)
排放量
(吨/年)
排放量
(吨/年)
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
(吨/年)
COD
NH3-N
SO2
NOx
特征污染物
七、环境保护行政主管部门审核意见
县(市、区)环境保护行政主管部门审核意见:
经办人:
签发:
审核单位(盖章):
年 月 日
设区市环境保护行政主管部门审核意见:
经办人:
签发:
审核单位(盖章):
年 月 日