标准化安全表格.docx
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标准化安全表格
安全生产会议记录
单位名称:
编号:
1-□□□-□□□□
会议时间
会议地点
主持人
参加单位
会议
主要
内容
会
议
发
言
记
录
参会
人员
签字
附注:
参会人员签字及会议记录可自制续页。
安全生产检查记录
单位名称:
编号:
2-□□□-□□□□
时间
检查人员
被检单位
被检查人
检
查
情
况
整
改
要
求
下达整改通知书号,限于年月日前整改到位。
注:
1、检查人员和被检查人员须本人签字;
2、复查结果应由复查人员签字确认。
安全教育培训记录表
单位名称:
编号:
3-□□□-□□□□
时间
学时
地点
主办
机构
培训
对象
接受培
训人数
培训
主题
学
习
内
容
应到人数
实到人数
培训人员签字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
安全技术交底记录表
单位名称:
编号:
4-□□□-□□□□
施工班组
或部门
交底时间
接受交底
人数
分项工程
名称
施工部位
交底部门
交底人姓名及职务
监理签字
施工期限
年月日至年月日
交底内容:
接受交底人员签字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
注意:
接受交底人签字、交底内容可另附页。
施工安全隐患整改通知单
单位名称:
中铁十四局利万高速1标项目部编号:
5-□□□-□□□□
施工标段
施工单位
现场负责人签字
监理单位
旁站监理签字
存在隐患
整改要求
下下达整改通知书时间限于前整改到位。
施工安全隐患整改回复单
单位名称:
中铁十四局利万高速1标项目部编号:
5-1-□□□-□□□□
整改情况:
责任单位安全责任人:
(被要求整改单位安全责任人签字)
(盖章)年月日
复查意见:
施工单位安全责任人:
(盖章)年月日
复查意见(当安全隐患整改通知单由驻地监理单位下达时):
现场监理工程师:
驻地安全监理工程师:
(盖章)年月日
复查意见(当安全隐患整改通知单由总监办安全环保处下达时):
安全工程师:
安全环保处主任:
(盖章)年月日
工程技术管理人员花名册
单位名称:
编号6-□□□-□□□□
序号
姓名
性别
身份证号码
学历
职称
在本项目职务
工作单位
备 注
各单位结合自身管理模式,按项目部、分部、工区分开填写。
注:
工程技术管理人员若有更换,要及时更新。
施工现场班组作业人员花名册
单位名称:
编号7-□□□-□□□□
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
工种
从事本工种年限
家庭住址
持证情况/证件名称编号
备注
注:
各分部(工区)分班组分开填写,每月统计更新一次,对新进场人员及时进行安全教育培训,确保安全生产教育培训全员覆盖。
新工人入场三级安全教育登记卡
单位名称:
编号:
8-□□□-□□□□
姓名
性别
出生年月
文化程度
家庭地址
入场日期
班组
身份证号
三级安全教育内容
教育人
受教育人
公
司
教
育
进行安全生产基本知识、法规、法制教育,主要内容是:
1.党和国家的安全生产方针、政策;
2.安全生产法规、标准和安全知识;
3.企业安全生产规章制度、安全纪律;
4.安全生产形势及重大事故案例教训;
5.发生事故后如何抢救伤员、排除隐患、保护现场和及时进行报告
签名:
签名:
年月日
项
目
部
教
育
进行现场规章制度和遵章守纪教育,主要内容是:
1.本项目施工特点,可能存在的不安全因素及必须遵守的事项;
2.本单位(包括施工、生产现场)安全生产制度、规定
和安全注意事项;
3.本工种的安全技术操作规程;
4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识;
5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识;
6.防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识
签名:
签名:
年月日
班
组
教
育
进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育,
主要内容是:
1.本班组作业特点及安全操作规程;
2.班组安全活动制度及纪律;
3.正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品;
4.本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策,本工种事故案例剖析;
5.本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求
签名:
签名:
年月日
填表说明:
1.应建立健全定期的安全生产教育培训制度;
2.新工人入场必须填写登记表个人部分的内容;
3.进行公司、项目部、班组每级安全教育后,经教育人和受教育人分别签名。
人员有进出要及时更新,每人一张。
公司(第一级)安全教育记录
单位名称:
编号:
9-□□□-□□□□
教育等级
学时
教育内容
授课地点
授课人
第一级
教育内容:
受教育人签名:
填表人(签名):
年月日
项目部(第二级)安全教育记录
单位名称:
编号:
10-□□□-□□□□
教育等级
学时
教育内容
授课地点
授课人
第二级
教育内容:
受教育人签名:
填表人(签名):
年月日
班组(第三级)安全教育记录
单位名称:
编号:
11-□□□-□□□□
教育等级
学时
教育内容
授课地点
授课人
第三级
教育内容:
受教育人签名:
填表人(签名):
年月日
变换工种安全教育登记卡
单位名称:
编号:
12-□□□-□□□□
原工种
变换工种
人数
安全教育基本内容:
一、现场安全生产纪律和文明施工要求。
二、危险作业部位及必须遵守事项。
三、本工种安全操作规程要点和易发生事故的地方、部位及防范措施。
四、明确岗位安全职责,个人防护用品的正确使用,有关防护装置、设施的使用和维护
教育内容:
主讲人
部门
职务(职称)
受教育人名:
注:
工人变换工种,应进行操作技能和安全操作知识的教育和培训,时间不得少于20学时,考核合格后,方可上岗操作。
填表人(签名):
年月日
特种设备登记、使用表
单位名称:
编号:
13-□□□-□□□□
注册登记机构
注册登记日期
设备注册代码
更新日期
单位内部编号
注册登记人员
安全管理人员
联系电话
设备使用地点
操作人员
设备类别
设备名称
设备型号
设计单位
设计单位代码
制造单位
制造单位代码
资格证书名称
资格证书号
联系电话
制造年月
出厂编号
安装单位
安装单位代码
资格证书编号
项目负责人
联系电话
投用日期
维保周期
周
大修周期
月
维修保养单位
维保责任人
资格证书号
电话
定
期
检
验
时间
方式
检查情况
(续)
维护保养
日期
方式
维护后设备状况
运行故障和事故记录
日期
类别(故障/事故)
处理情况
备注
注:
特种设备包括其附属的安全附件、安全保护装置和与安全保护装置相关的设施。
设备维修记录表
设备名称:
编号:
14-□□□-□□□□
序号
时间
检修部位、内容
维修后设备运行情况
维修人
机械设备维修保养记录表
设备名称:
编号:
15-□□□-□□□□
序号
时间
保养内容
保养人
起重设备试吊记录
编号:
16-□□□-□□□□
设备名称
型号(规格)
试吊时间
试吊人员
试吊环境
空载运行
记录
负载试吊
记录
试吊结论
注:
1、试吊环境记录试吊当天的天气、风力、场地等情况;
2、空载运行记录应记录空载时,设备的部件运转情况;
3、负载试吊记录应记录负载重量、设备各运行部件运转情况。
4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负荷。
风险告知(明白)卡
编号:
17-□□□-□□□□
单
位
概
况
名称
地址
所属合同段
联系电话
项目经理
分管经理
安全部长
从业人数
执证情况
隐
患
情
况
隐患部位
(桩号)
隐患部位
主要隐患
及可能发
生的问题
责任人及
联系方式
年月日
被告知人
签字
注:
1、明白卡由各施工单位填写,高监办、业主代表处审查督办,报省指挥部备案,一式三份。
2、风险告知卡要向危险部位作业人员进行告知,并留有告知签字记录。
3、应根据不同施工部位、不同时间阶段存在的不同风险源向作业人员分别进行告知。
应急预案演练情况记录
编号:
18-□□□-□□□□
应急名称
演练时间
年月日时
演练地点
参加人数
主持部门
记录人
演练情况记录:
参加人员签名:
注:
参加人员签名可用签到单作附件。
隧道进出洞人员登记表
施工单位:
工区:
隧道名称:
隧道位置:
编号:
19-□□□-□□□□
序号
日期
进出洞人员姓名、
机械车辆名称或车号
职务/工种
单位名称
进洞时间
出洞时间
带班领导
值班人:
值班起止时间:
日期:
桥梁工程下构施工安全措施管理台账
施工单位:
监理单位:
桥梁名称:
编号:
20-□□□-□□□□
下部工程墩柱编号
结构
形式
墩高(m)
模板
形式
计划施工时间
安全专项方案审批情况
专项方案安全防护措施形式(施工作业人员梯种、操作平台)
安全防护措施执行情况
现场安全管理责任人
施工进度
备注
统计日期:
年月日
注:
1、各监理、施工单位都要建立台账,每月更新,用档案盒单独存放;2、每座桥都要建立台账。
湖北**高速公路安全隐患排查表
单位名称:
编号:
21-□□□-□□□□
序号
排查项目
存在的安全隐患
或问题
采取的措施
或方案
责任人
开工及计划完工时间
日常检查情况
受控情况
复查人签字
备注
1
一、路基工程
2
…
3
二、桥梁工程
4
…
5
三、隧道工程
6
…
7
四、跨线作业
8
…
9
10
注:
①根据上报的危险性较大工程的项目细化后填写,分路基、桥梁、隧道工程及跨线作业分开填写;②本表主要统计危险性较大工程的安全隐患;③本表每月更新,与安全月报一同上报;④各施工、监理单位分别上报;5、若内容较多可以单独附上汇报材料。
填表人:
负责人:
日期:
年月日
安全生产措施费用月度计划
单位名称:
编号:
22-□□□-□□□□
序号
支出范围
具体项目
金额(万元)
备注
一
完善、改造和维护安全防护设备、设备支出
小计
二
配备必要的应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出
小计
三
安全生产检查与评价支出
小计
四
重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出
小计
五
安全技能培训及进行应急救援演练支出
小计
六
其它与安全生产直接相关的支出
小计
费用总计
编制:
审核:
批准:
日期:
年 月 日
安全生产措施费签认清单汇总表
(第期计量)编号:
23-□□□-□□□□
序号
费用类别
金额(元)
累计计量(元)
备注
大类
细目
中间数据不需填写
数字只需显示在下面
承包人:
监理单位:
标段工程师:
日期:
备注:
每张表都要签字。
安全生产措施费签认清单明细表
(第期计量)编号:
24-□□□-□□□□
序号
费用类别
安全生产费用清单
金额(元)
备注
大类
细目
说明:
①各施工单位每月发生的安全生产专项措施费由驻地办安全监理、业主标段工程师在现场核实,计量时一同上报,并附相关票据(复印件)、实物照片或影像资料;②本表一式四份,施工单位、监理、标段工程师、总监办各一份;③每张表都要签字。
承包人:
监理单位:
标段工程师:
日期:
(一)交通建设工程安全生产事故快报
表号:
交质监31表
制表机关:
交通运输部
批准机关:
国家统计局
批准文号:
国统函〔2010〕146号
报告单位:
(盖章)有效期至:
2012年09月
事故基本情况
事故发生时间
事故发生所在地及工程名称
工程分类及等级、建设类型
天气气候
事故发生部位
事故类别
工程概况
事故简要
经过和抢
险救援情况
原因初步分析
预估直接经济损失(万元):
人员伤亡情况
死亡人员数量(人)
死亡人员类型
失踪人员数量(人)
失踪人员类型
重伤人员数量(人)
重伤人员类型
从业单位基本信息
建设业主
设计单位
施工单位
监理单位
单位负责人:
填表人:
联系电话:
填报时间:
年月日时