生活自理能力评估量表实用文档.docx
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生活自理能力评估量表实用文档
自理能力评估量表
科室:
床号:
姓名:
性别:
年龄:
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控,或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控,或需要他人提示。
5
完全失控,或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
分级
1、说明:
评分根据Barthel指数评定量表
2、评估表应用时间选择:
①内科病人:
入院当天,出院时;外科病人:
手术前一天,术后三天;转科病人:
当天;②患者自理能力发生变化时。
3、填写要求:
①总分100分,无需依赖,无需他人照护;②总分61~99分,轻度依赖,少部分需他人照护;③总分41~60分,中度依赖,大部分需他人照护;④总分≤40分,重度依赖,全部需他人照护。
诊断:
生活自理能力评估表
姓名:
性别:
年龄:
评估事项、内容
程度等级与评分
可自理(10分)
轻度依赖(8分)
中度依赖(5分)
不能自理(0分)
判断评分
(1)进食:
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
(2)修饰:
梳头、洗脸、刷牙、剃须等活动
独立完成
在一定帮助下能
完成梳洗活动
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
(3)控制大便
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能使用便具
完全失禁,完全需要帮助
(4)控制小便
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能使用便具
完全失禁,完全需要帮助
(5)穿衣:
穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
(6)上下楼梯
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成上下楼梯
借助较大的外力才能完成上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
(7)洗澡
独立完成
在一定帮助下能
完成洗澡活动
在协助下和适当的时间内,能完成洗澡活动
完全需要帮助
(8)如厕
独立完成
借助辅助工具能轻松完成
在很多提示和协助下尚能如厕
完全需要帮助
(9)平地行走
独立完成
独立行走45M
借助较大的外力行走
完全需要帮助
(10)床椅移动
独立完成
借助辅助工具能轻松完成
借助较大的外力完成
完全需要帮助
护理措施
合计
注:
Barthel评分结果:
满分100分:
<=40分重度依赖,全部需他人照顾:
41-60分中度依赖,大部分需他人照顾;61-99分轻度依赖,少部分需他人照顾;100分无需依赖,无需他人照顾。
生活完全需要依赖提供以下护理措施;生活需要很大帮助或需要帮助提供以下护理措施协助完成。
护理措施:
1.面部清洁、梳头;2.口腔护理;3.会阴护理;4.足部清洁;5.协助进食/水;6.协助床上移动;7.需要时床上使用便器;8.根据病情床上擦浴;9.床上洗头,每周一次;10.需要时协助穿衣。
附件一
湘潭市荆鹏养老服务
老年人生活自理能力评估表
(编号:
)
申请人姓名:
居住地址:
街道(镇)居(村)委会
评估日期:
年月日
评估类别:
首次评估☐复检评估☐持续评估☐
申请人类别:
☐城镇“三无”老人☐低保家庭老人
☐低保边缘家庭老人☐城镇“三老”优抚对象
☐其他老人
评估结论:
正常☐自理☐半自理☐不能自理☐
湘潭市荆鹏养老服务制
申请人基本情况
一、个人资料
姓名
身份证号
性别
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
年龄
原工作单位
户籍
所在地
街道(镇)居(村)委会路号室
居住地址
街道(镇)居(村)委会路号室
月综合收入(元)
联系(或监护人)
子女情况
姓名
称谓
工作单位
月综合
收入(元)
联系
二、目前生活状况
经济状况
□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
帮助照料
●您需要帮助时(包括患病时)是否能得到照料:
□是□否
●如是,谁帮助照料:
□子女□配偶□亲友□其他:
既往病史
过敏的食物或药物
委托用药
《评估表参数项目》
参数项目一:
生活自理能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
(1)
进
食
使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤
独立完成
需要将食物送至床边完成
需要协助将食物切碎、搅碎后完成
完全需要喂食完成
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
3分☐
5分☐
(2)
个
人
卫
生
修饰、洗澡等
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等,洗澡需要协助
在他人协助下完成
完全依赖他人帮助完成
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
3分☐
5分☐
(3)
穿
衣
穿脱衣服
独立完成
送至床边,在指导下自行穿脱
在部分协助下完成
在完全协助下完成
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
1分☐
3分☐
5分☐
(4)
如
厕
及
排
泄
如厕、小便、大便等
独立完成
能表达排便意愿,在搀扶下如厕
经常失禁,在协助下在床边排便
完全失禁,在床上排便
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
3分☐
6分☐
10分☐
(5)
移动
站立、转移、行走、上下楼梯等
独立完成
借助较小外力或助行器完成
在搀扶下完成站立、转移、行走,不能上下楼梯
卧床不起,床上运动在协助下进行
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
0分☐
3分☐
6分☐
10分☐
判断评分参考值
参数项目一评估结论
0—5分
6-15分
16—26分
27分或以上
生活自理能力正常
生活自理能力轻度依赖
生活自理能力中度依赖
生活自理能力重度依赖
1.评分总和
2。
判断等级
正常 ☐
轻度依赖☐
中度依赖☐
重度依赖☐
3。
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目二:
认知能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
判断评分
(1)
近
期
记
忆
回想近期发生的事情
对近期发生的事情记忆清晰
对近期发生的事情记忆模糊
对近期发生的事情遗忘,在提示下能记起部分
经提示也不能记起近期发生的事情
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分☐
3分☐
6分☐
10分☐
(2)
程
序
记
忆
完成基本的生活技能,如穿衣程序、烧水泡茶程序等
正确完成
在提示下能正确完成
在反复提示下能正确完成
反复提示也不能完成
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分☐
3分☐
6分☐
10分☐
(3)
定
向
能
力
现实导向能力,对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力
定向力
正常
在提示下,能正确说出人物、地点、时间、空间等
在反复提示下,能基本说出人物、地点、时间、空间等
经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分☐
3分☐
6分☐
10分☐
(4)
判
断
能
力
对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断
能正确作出判断
在提示下基本能作出判断
在反复提示下能作出判断,表现为判断迟缓、不决
判断错误
正常
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
0分☐
3分☐
6分☐
10分☐
判断评分参考值
参数项目二评估结论
0—7分
8—15分
16-29分
30分或以上
认知能力正常
认知能力轻度缺失
认知能力中度缺失
认知能力重度缺失
1.评分总和
2.判断等级
正常 ☐
轻度缺失☐
中度缺失☐
重度缺失☐
3。
结论备注
《评估表参数项目》
参数项目三:
情绪行为(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
判断评分
(1)
情
绪
对客观事物的主观态度体验是否与实际相符,能否被常人理解
情绪
稳定
情绪欠稳定,但尚能被人理解
无诱因,情绪变化较大
喜怒无常或毫无反应
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分☐
2分☐
6分☐
10分☐
(2)
行
为
动作行为表现有否异常
行为
正常
偶尔有异常行为,但不影响正常生活,不需要协助调适或监护
经常有异常行为,影响正常生活,需要一定监护
行为异常,需要完全监护
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分☐
2分☐
6分☐
10分☐
(3)
沟
通表达
能
力
在交流中能否互相理解
理解准确,表达清晰
提示下能听懂或进行简单表达
反复提示才能部分听懂或简单表达
交流困难,不能理解和表达
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
0分☐
1分☐
3分☐
5分☐
判断评分参考值
参数项目三评估结论
0-1分
2—5分
6—14分
15分或以上
情绪行为正常
情绪行为轻度异常
情绪行为中度异常
情绪行为重度异常
1.评分总和
2.判断等级
正常 ☐
轻度异常 ☐
中度异常 ☐
重度异常 ☐
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目四:
视觉能力(主要参数)
程度等级
评估事项
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
判断评分
视
力
有否视力障碍,能否安全照顾自己
在正常环境下能安全照顾自己
在正常环境下需要协助,才能安全照顾自己
矫正后的视力仍低下,生活需要部分照顾
视觉功能丧失,生活需要完全照顾
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
0分☐
3分☐
6分☐
10分☐
判断评分参考值
参数项目四评估结论
0分
3分
6分
10分
视觉能力正常
视觉能力轻度障碍
视觉能力中度障碍
视觉能力重度障碍
1。
评分总和
2。
判断等级
正常 ☐
轻度障碍☐
中度障碍 ☐
重度障碍 ☐
3.结论备注
《评估结论》
评估结论一:
参数项目总分计算
参数项目
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
评估分值
正常☐0分
轻度依赖☐6分
中度依赖☐18分
重度依赖☐30分
正常 ☐0分
轻度缺失☐3分
中度缺失☐9分
重度缺失☐15分
正常☐0分
轻度异常☐1分
中度异常☐3分
重度异常☐5分
正常☐0分
轻度障碍☐1分
中度障碍☐6分
重度障碍☐50分
生活自理能力评分参考值
评估分数总结
0-5分
正常
1。
评估总分
6—17分
自理
日常生活自理能力欠佳,需要提供一些帮助。
2。
自理程度
正常 ☐
自理☐
半自理☐
不能自理☐
18—30分
半自理
日常生活自理能力较差,需要提供较大帮助。
31分或以上
不能自理
日常生活自理能力很差,需要提供很大帮助。
结论备注
《评估结论核准》
评估结论二:
确认评估结论
评估小组意见:
经评估,该老人生活自理能力为.
评估人员签字:
评估小组负责人签字(盖章)
年月日