督灸配合针刺改善强直性脊柱炎肾阳虚证患者脊背疼痛临床观察学位论文.docx
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督灸配合针刺改善强直性脊柱炎肾阳虚证患者脊背疼痛临床观察学位论文
山东中医药大学
硕士学位论文
中文题目：
督灸配合针刺改善强直性脊柱炎肾阳虚证患者脊背疼痛临床观察
英文题目：
Theclinicalobservationonimprovingbackpainofkidney–yangdeficiencysyndromeofASbyDu-moxibustioncombinedwithacupuncture
学科专业：
针灸推拿学
学位类型：
医学科学学位
原创性声明
本人郑重声明：
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对本文研究做出重要贡献者，均已在文中以明确方式表明。
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论文作者签名＿＿＿＿＿导师签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿＿
提要
目的：
通过观察督灸配合针刺改善AS肾阳亏虚证患者脊背疼痛的程度，并与督灸相对照，为临床上缓解AS患者的脊背疼痛优选更佳的治疗方案。
方法：
将符合本课题纳入标准的60例AS患者，使用Doll’s临床病例随机表将患者分为督灸组，督灸加针刺组各30例。
用长海疼痛量尺记录治疗前及治疗一疗程后脊背疼痛程度，然后分别统计督灸组及督灸配合针刺组对AS患者脊背疼痛的改善。
结果：
督灸配合针刺治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P<0.05）或非常显著性差异（P<0.01）；督灸组治疗一个疗程后患者疼痛量化积分自身前后对照有显著性差异（P<0.05）；督灸配合针刺组与督灸组疼痛量化积分对照有显著性差异（P<0.05）。
结论：
督灸对强直性脊柱炎肾阳虚证患者附丽点及腰背部等疼痛有明显改善作用，且配合针刺对疼痛的缓解疗效更加明显。
关键词：
督灸；针刺；强直性脊柱炎；脊背疼痛；临床观察
Theclinicalobservationonimprovingbackpainofkidney–yangdeficiencsyndromeofASbyDu-moxibustioncombinedwithacupuncture
Speciality：
AcupunctureandMoxibustion
Author：
LinGuoqin
Tutor：
Prof.YangJiguo
Abstract
Objective:
Throughclinicalresearch,toobservetheimprovementofDu-moxibustioncombinedwithacupunctureonpatientswithbackpainofkidney–yangdeficiencysyndromeofAS,andincontrastwithDu-moxibustion,inordertofindaneffectivewaytoimprovethepainonback.Methods:
UsingtheDoll'stablerandomlydivides60ASpatientsintotreatmentgroupandcontrolgroupwith30patientseachgroup.Results:
Thetreatmentgroupafteracourseoftreatmentinpatientswithpainandquantifypointsthemselvesbeforeandaftercomparisonasignificantdifference（P<0.05）orverysignificantdifference（P<0.01）;controlgroupafteracoursepaininpatientswithquantitativepointsthemselvesbeforeandaftercomparisonasignificantdifference（P<0.05）;thetreatmentandcontrolgroupsquantifytheintegrationofpaincontrolaresignificantlydifferent（P<0.05）.Conclusion:
Du-moxibustiononpatientswithankylosingspondylitisdeficiencysyndromeeffectsasignificantimprovementinbackpain,andwiththeeffectofacupunctureonpainrelief,moreprecise.
Keywords:
Du-moxibustion;Acupuncture;AnkylosingSpondylitis;Backpain;Clinicalobservation
目录
引言1
临床研究2
一临床资料2
二研究方法4
三研究结果6
讨论8
结语15
参考文献16
综述19
致谢23
引言
强直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的、原因不明的全身性自身免疫性疾病，以腰背脊柱疼痛僵硬、活动受限为主要临床特征。
临床中发现，AS患者的疼痛不仅局限于中轴关节，还常累及髋、膝、踝等外周大关节。
这种慢性疼痛长期存在或反复发作，严重影响着患者的身心健康。
因此，减轻疼痛是AS治疗的重要任务。
目前西医对AS疼痛的治疗主要是应用止痛药、激素为主，只能暂时减轻炎性渗出和疼痛，并不能从疾病根源调整机能；长期应用易产生依赖性及医源性或药源性肝肾损害、股骨头坏死[1]。
疼痛是AS的主要临床症状，也是国际强直性脊柱炎评价工作组确定的“AS疗效评价方案”中10个评价因子之一。
导师杨继国副教授在多年临床中运用督灸治疗AS，对疼痛有很好的缓解效果。
本研究以改善AS疼痛为目的，确立以强直性脊柱炎肾阳虚证患者为观察对象，观察督灸配合针刺对强直性脊柱炎肾阳亏虚证脊背疼痛的改善程度，并与督灸相对照。
研究过程中，将符合本课题纳入标准的60例AS患者，使用Doll’s临床病例随机表将60例患者分为督灸组，督灸加针刺组各30例。
用长海疼痛量尺记录治疗前及治疗一个疗程后疼痛程度，然后分别统计督灸组及督灸配合针刺组对AS疼痛的改善。
课题旨在通过临床研究，观察督灸配合针刺对AS疼痛的缓解状况，探讨以督灸为主治疗AS脊背疼痛的综合性治疗方案。
临床研究
一临床资料
1病例来源
本课题所选的病例均为2010年8月到2011年3月就诊于山东省中医院强直性脊柱炎督灸治疗中心门诊的病人。
督灸加针刺组与督灸组各30例，督灸加针刺组男性23例，女性7例，最大年龄45岁，最小年龄15岁，病程最长30年，病程最短6个月；督灸组男性24例，女性6例，最大年龄43岁，最小年龄17岁，病程最长30年，病程最短6个月。
两组一般资料比较如下：
表1治疗前两组一般资料分析
组别
例数
性别
年龄
男女
督灸加针刺组
30
237
27.77±7.80
督灸组
30
246
28.83±7.11
结果显示：
两组年龄经t检验P=0.58，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性；两组病人性别经卡方检验
=0.098，P=0.754（P>0.05），差异无显著性意义（P>0.05）。
表2两组病程分布比较
组别
例数
<1年
1—5年
5—10年
>10年
督灸加针刺组
30
5
16
8
1
督灸组
30
4
15
7
4
结果显示：
两组病程经卡方检验（P>0.05），无显著差异，齐同性好，具有可比性。
由表1—表2可知，两组患者在性别、年龄、病程进行统计学处理，发现无显著性差异，具有可比性。
2病例选择
2.1西医诊断标准
参照国家2002年《中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则》中AS诊断标准[2]
2.1.1临床标准
（1）下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解。
（2）腰椎在垂直和水平面的活动受限。
（3）扩胸度较同年龄、性别的正常人减少。
2.1.2确诊标准
具备单侧Ⅲ级及以上，或双侧Ⅱ级及以上X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条。
2.2中医辨证分型标准
参照国家2002年《中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则》中的中医辨证型标准[3]
肾阳亏虚证：
主症：
腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活动受限，晨僵，局部冷痛，畏寒喜暖，手足不温，足跟痛。
次症：
精神不振，面色不华，腰膝酸软，阳痿，遗精。
舌脉：
舌淡，苔白，脉沉细。
2.3纳入标准：
（1）符合AS西医诊断标准及中医辨证分型标准中肾阳亏虚证；
（2）年龄在15～50岁之间；
（3）能够独立读懂并使用“疼痛量尺”；
（4）已经停止药物治疗1月以上；
（5）依从性好，能按规范接受治疗及各项检测。
2.4排除标准：
（1）不符合病例纳入标准者；
（2）妊娠期或哺乳期妇女；
（3）伴有心脑血管、肝、肾和造血系统、肿瘤等严重原发性疾病，精神病患者；
（4）严重脊柱、关节畸形或并发股骨头坏死者；
（5）合并有其他风湿性疾病；
（6）长期或大量应用非甾体抗炎药且短期内无法停用者。
2.5脱落标准
（1）因种种原因不能坚持治疗中途退出的患者；
（2）未能按执行方案执行的患者；
（3）治疗过程中出现其它严重疾病的患者。
3分组方法
依据就诊的先后顺序，使用Doll’s临床病例随机表将60例患者分为督灸组，督灸加针刺组。
两组各30例。
二研究方法
1治疗方法
针具：
统一使用苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”针灸针，规格0.30×40mm（1.5寸）。
艾绒：
统一使用上海市泰成科技发展有限公司生产的“纳琪尔”清艾绒，规格250g/包。
1.1督灸组
（1）施灸部位：
沿督脉循行自腰俞穴至大椎穴一段，施隔药、衬姜灸。
（2）督灸粉：
中药粉末，主要由麝香、肉桂、菟丝子等药组成，每份2g。
（3）姜泥的制作：
新鲜生姜750g，洗净晾干切丝，用粉碎机打成碎末后去汁制成湿度合适的姜泥，备用。
（4）施灸时间：
每个工作日的8:
00～18:
00；每次治疗需2～3个小时。
（5）治疗过程：
令患者着宽松的督灸治疗衣，俯卧于治疗床上，调整至舒适耐久体位，充分暴露施灸部位，常规消毒，取穴，沿施灸部位涂擦适量鲜姜汁，再将督灸粉均匀地撒于其上呈线条状，之后在其上覆盖长条形桑皮纸，再在桑皮纸上铺放生姜泥呈梯形，最后在姜泥上面置长条形艾炷，点燃艾炷的上、中、下三点，任其自燃自灭。
一壮灸完后更换第二壮，连灸3壮。
待艾炷完全燃尽后移去姜泥及艾灰，用温热的湿毛巾轻轻揩净背部，督灸结束。
嘱患者注意保暖及休息。
灸后局部皮肤红润，2～3小时后慢慢起少许水泡如珍珠状。
第二天于早餐后放掉水泡，一次治疗结束。
1.2督灸加针刺组：
在督灸的基础上针刺夹脊穴。
督灸一周后针刺夹脊穴。
选穴方法：
遵照普通高等教育“十五”国家级规划教材《经络腧穴学》[4]的标准。
令患者俯卧于治疗床上，调整至舒适耐久体位，充分暴露背部部位，常规消毒，取穴。
针刺选取一次性无菌毫针，双侧交替进针，斜刺0.3~0.5寸。
留针30min，一周3次。
1.3注意事项：
督灸治疗前、后一周调理饮食，以清淡饮食为宜，提倡植物蛋白饮食，忌食一切酒类、腥膻、肥甘及辛辣之品。
2观测指标
2.1长海痛尺。
方法：
采用上海第二军医大学长海医院根据临床经验归纳和总结出长海痛尺评估方法。
在卡中心刻有数字的10cm长线上有动固定的数标，两端分别表示“无痛（0）”和“无法忍受疼痛（10）”。
督灸前、督灸第3次治疗结束第7天后；督灸加针刺前，督灸加针刺第3次治疗结束后，让患者自己指出在当时最能代表疼痛程度的部位，医生根据长海痛尺记录疼痛程度。
在纸上划一条长10cm的直线，在起止点分别标上“0”、“10”数字，让患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上标记出相应的位置，然后用直尺量起点到标记点的长度（cm）。
测量值即为评分值（O一10），评分值越高，表明疼痛程度越重。
本表中指标用长海痛尺进行评分，0为无痛，1一3表示轻度疼痛，对应分值2；3一5表示中度疼痛对应分值4分；6一10表示重度疼痛对应分值6分；10为极度疼痛。
（见附录1）
2.2附丽点疼痛积分（附丽点疼痛量表见附表
（二））
3观察周期
督灸组和督灸加针刺组均以督灸治疗3次为1疗程，共1疗程。
两组均在完成1疗程治疗后评定疗效。
4证候疗效评定标准:
临床痊愈：
中医临床疼痛症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
显效：
中医临床疼痛症状明显改善，证候积分减少≥70%。
有效：
中医临床疼痛症状有好转，证候积分减少≥30%。
无效：
中医临床疼痛症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
计算公式（尼莫地平法）为：
［（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100%。
5.统计学处理
采用MicrosoftExeel和SPSS17.0forwindows统计分析软件。
计量资料采用均数±标准差（X¯±S）表示；定性资料采用率（%）表示。
计量资料比较采用T检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用Ridit分析。
6.质量控制措施
病例由本人统一收集，以达到对研究对象标准的一致性。
治疗统一由导师操作，以保证干预措施、操作规程的一致性。
由本人评定结果，以保证观察指标的一致性。
三研究结果
表3两组治疗前后疼痛症状评分
组别
n
疼痛症状评分
治疗前
治疗后
督灸加针刺组
30
9.93±4.50#
5.73±4.89*#
督灸组
30
10.13±3.82
8.27±4.51*
督灸加针刺组治疗前后比较（P=0.00），治疗前后有非常显著性差异。
督灸组治疗前后比较（P=0.01），治疗前后有显著性差异。
治疗前两组比较（P=0.85），治疗前两组无显著性差异。
治疗后两组比较（P=0.04），治疗前两组有显著性差异。
表4两组治疗前后附丽点疼痛积分比较
疼痛部位
督灸加针刺组（n=30）督灸组（n=30）
治疗前治疗后治疗前治疗后
颈椎棘突
3.15±1.26
3.31±1.57
3.12±1.16
2.61±1.36
胸椎棘突
2.78±1.03
1.45±0.71*#
3.21±0.92
2.72±0.66*
腰椎棘突
2.37±0.89
1.79±0.64
2.28±0.69
1.28±0.83*
骶髂关节
2.84±1.02
1.40±0.72*#
2.74±0.75
2.79±0.83
左髂嵴
2.87±0.54
1.58±0.51*#
2.50±0.89
2.77±1.01
右髂嵴
2.82±0.87
1.29±0.55*#
2.56±0.77
2.68±0.97
结果显示：
*组内治疗前后比较P<0.05，结果显示两组治疗对附丽点痛都有改善作用。
。
#与督灸组比较P<0.05，结果显示督灸加针刺组对附丽点疼痛改善优于督灸组。
表5治疗后两组症候疗效比较
组别
痊愈（%）
显效（%）
有效（%）
无效（%）
总有效率（%）
督灸加针刺组
8（26.67）
18（60.00）
3（10.00）
1（3.33）
（96.67）
督灸组
3（10.00）
15（50.00）
8（26.66）
4（13.33）
（86.66）
结果显示：
总有效率督灸加针刺组为96.67%，督灸组为86.66%。
两组疗效采用Ridit分析P=0.011，两组具有显著性差异（P<0.05），提示督灸加针刺组疗效优于督灸组。
讨论
一现代医学对AS疼痛的认识
现代医学认为，AS一种以累及中轴关节和肌腱韧带附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，以炎性腰痛、外周关节炎、肌腱端炎等关节症状和及骨质疏松等关节外症状为特点，也可不同程度累及眼[5]、肺[6]、肾脏等器官[7]及心血管系统[8]。
本病发病率较高，在我国约为0.3%，患病人数约400万[9]。
我国AS患者主要集中在青壮年（16岁～40岁），发病高峰年龄为15～30岁，40岁以后及8岁以前发病少见[10]。
早期多表现为骶髂关节、腰背僵硬或疼痛，晚期可发生脊柱强直、畸形，造成严重功能障碍，致残率约为20～30%，严重影响患者生活质量，给社会和家庭带来沉重经济负担和心理负担。
AS的基本病理改变是复发性附着病和非特异性滑膜炎，这是AS疼痛的根本原因。
附着病表现为以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症、纤维化以至骨化，主要发生于骶髂关节和脊椎关节；病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成以及炎症细胞浸润，最后受累部位钙化、新骨形成。
疾病早期以腰骶疼痛或不适、晨僵。
也可表现为臀部、腹股沟酸痛。
症状在静止、休息时加重，活动后可缓解，夜间腰背痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡[11]。
AS疼痛是一种炎性疼痛,主要发生在结缔组织、骨、关节，所以属于外周痛的躯体深部痛；性质多表现为钝痛或胀痛的慢性疼痛。
目前AS的发病机制尚不明确，提出许多假说。
1973年Brewerton[12]和Schlosstein等[13]首次发现AS患者HLA-B27显著高于正常人群，此结论陆续被各国学者证实并发现其不受人种和地区限制。
流行病学调查显示[14]HLA-B27阳性率在AS患者高达96%以上，而正常群体中仅为4%~7%，HLA-B27携带者AS的相对危险率达70%。
家系分析提示,在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中，HLA-B27阳性者占31.3%，并且这些亲属患AS的相对危险率达120.4，其危险性高出正常家庭督灸组的10.8倍。
ParkMC等研究发现[15]AS患者中的血清瘦素水平、TNFα和IL-6均有明显的提高以及血清瘦素和IL-6水平与疾病活动度有较大的关系，提示瘦素和IL-6在AS的炎症反应中起作用，推测瘦素和IL-6可作为监测AS疾病活动的标志物。
毛妮等[16]研究认为软骨成分中的Ⅱ型胶原和蛋白聚糖可能是AS自身免疫反应的候选目标。
Linetal[17]通过临床研究发现，T细胞的辅助刺激因子CD154的异常表达与AS发病密切相关。
IwakuraY[18]研究发现AS患者中IL-23诱导IL-17产生并使其在AS发病中具有重要作用。
朱超研究[19]发现AS患者外周血淋巴细胞以Th1型细胞为主，但Th1细胞的分化能力似较Th2细胞下降，且随着炎症的活动，这种下降更明显。
推测AS的发病与Th1型细胞因子增多、Th2型细胞因子减少有关；但Th1/Th2细胞群特别是Th1细胞在AS中的确切作用尚不明确。
杨春华[20]研究发现IL-8在活动期AS中高表达，可能是AS的一种重要的炎症介质，介导AS滑膜甚至其他受累组织炎症的发生和发展。
由于对AS发病机制认识不统一，治疗药物也未有针对性治疗药物。
非甾体类抗炎药（NSAIDs）是应用最早也是最常用的一类抗风湿病药物,主要用于AS的早期治疗,能够迅速缓解患者的炎症症状[21]。
目前多主张NSAIDs和柳氮磺胺吡啶（Sulfasalazine,SSZ）等改善病情药联合应用,可发挥协同作用而提高疗效。
最近的一项荟萃分析[1]显示,SSZ对AS患者的脊柱症状与功能改善不明显,但对脊柱关节炎相关的外周关节炎有改善。
SSZ在临床应用近50年,消化系统的不良反应最常见,如恶心、呕吐、厌食等,还出现皮肤黏膜反应（如皮疹或其他皮肤反应）,造血系统少数出现粒细胞减少、血小板减少、再障等不良反应以及肝酶异常等。
甲氨蝶呤是改善病情的另一种常用药，一项历时一年的开放研究[1]显示,34例AS患者中53%对MTX有反应，外周关节炎明显改善，血沉（ESR）下降，NSAIDs用量减少，但脊柱病变没有变化。
其常见不良反应有消化系统反应（恶心、呕吐、腹泻）、肝毒性、骨髓抑制等。
近几年来生物制剂被应用于治疗AS患者并且取得了较好的疗效，因此被人们称为AS治疗史上的一次飞跃和革命。
国外已将肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactorα,TNF-α）用于治疗活动性AS，主要有TNF-α的单克隆抗体（infliximab）和TNF-α受体阻断剂（etanercept）。
TNF抑制剂的应用将会成为AS一种新的治疗方法，但是长期使用TNF抑制剂的疗效和安全性还有待于更多的临床观察与研究[22]。
肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂的初步应用虽然令人瞩目，但对其长期疗效和风险了解不多，且其价格昂贵，至少短时间内不能常规使用[23]。
二祖国医学对AS疼痛的认识
AS是现代医学的病名，在祖国医学中有“踝厥”、“肾痹”、“骨痹”、“督脉病”的记载。
如《灵枢·经脉》曰“膀胱足太阳之脉······是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。
”《素问·痹论》指出“五藏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。
故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾······肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。
”《素问·长刺节论》曰：
“病在骨，骨重不可举，骨髓痠痛，寒气至，名曰骨痹。
”《素问·骨空论》云：
“督脉为病，脊反折，腰痛不可转摇。
”《难经·二十九难》曰“督脉为病，脊强而厥。
”这些记载说明了AS的基本特点和典型症状，同时指出该病病位在肾、在骨、在督脉，应归属于中医痹症范畴。
痹是痛的根本原因，痛是痹的症状表现，故将AS的疼痛名为“痹痛”[24]。
《素问·脉要精微论》曰“腰者肾之府”，《素问·痹论》云“五藏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。
故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾······肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。
”《素问·骨空论》言“督脉者······贯脊属肾，夹脊抵腰中······督脉为病，脊反折，腰痛不可转摇”以上所言者提示AS病位在肾、在骨，并与督脉密切相关。
《素问·刺法论》曰：
“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》言“邪之所凑，其气必虚”，说明任何疾病的发生、发展，都是人体内部与外界环境相互作用的结果。
AS的发病亦为内外因共同作用的结果，内因以肾虚、督脉空虚为主，外因为感受风寒湿邪为主。
其基本病机为肾虚督空，寒湿痰瘀阻滞，属本虚标实之证，肾虚为本，寒湿痰瘀是标，其本在肝肾，标在筋骨。
从藏象理论来看，“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，······其充在骨”“肾主骨生髓”，内寓元阴元阳，藏精生骨统督。
肾精亏虚，则生髓不足，骨骼失于荣养，不耐久利、劳作，腰膝酸软，“脊痛不能正立”，百骸作痛，正如《石室秘录》中说：
“脊背骨痛者，以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛。
”肝肾同源，肝在体合筋，肾阴亏虚则肝血不足，肝阴匮乏。
肝血虚则不能濡养筋骨，不荣则通；
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