教学查房课件肠痈病.pptx

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阑尾疾病阑尾疾病主持人：

主持人：

主任中医师主任中医师主讲人：

主讲人：

主治主治医师医师阑尾疾病教学阑尾疾病教学第一部分：

理论教学第一部分：

理论教学第二部分：

理论技能实践第二部分：

理论技能实践第三部分：

教学总结第三部分：

教学总结第四部分：

问答及思考第四部分：

问答及思考第一部分：

理论教学第一部分：

理论教学教学大纲教学大纲-查房目的查房目的熟悉熟悉熟悉阑尾切除术后并发症熟悉阑尾切除术后并发症了解了解特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎掌握掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型急性阑尾炎的病因、临床病理分型急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗阑尾炎中医辨证分型中医治疗阑尾炎中医辨证分型中医治疗目的要求：

目的要求：

教学内容教学内容重点：

重点：

急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则.难点难点:

急性阑尾炎鉴别诊断急性阑尾炎鉴别诊断.教学对象教学对象1.1.见习期学生见习期学生2.2.实习期学生实习期学生3.3.轮转（规范化培训）医生轮转（规范化培训）医生4.4.住院医师住院医师5.5.进修人员进修人员什么是肠痈？

什么是肠痈？

概念概念肠痈：

是指发生在肠道的痈肿，相当于西肠痈：

是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾炎医的急性阑尾炎。

流行病学流行病学肠痈：

腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症肠痈：

腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症1.发病率发病率1/1000，住院病人住院病人1/100，普外科手术病人，普外科手术病人1/10，外，外科急腹症第科急腹症第1位，死亡率位，死亡率1-5/1000左右。

左右。

2.年龄：

新生儿到年龄：

新生儿到80-90岁，岁，20-30岁约占岁约占40。

性别：

男：

女性别：

男：

女23：

1。

3.职业、地区和季节：

无明显相关职业、地区和季节：

无明显相关。

解剖生理概要解剖生理概要阑尾是一个盲管（单向阑尾是一个盲管（单向通行），包括阑尾及阑通行），包括阑尾及阑尾系膜尾系膜,长度长度68cm,外外径径0.51cm解剖多变（回肠前位、解剖多变（回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠位、肝下位、下位、回肠位、肝下位、反位、肠系膜内、反位、肠系膜内、缺如、缺如、多重阑尾、阑尾闭锁多重阑尾、阑尾闭锁等）等）基底部固定（麦氏点基底部固定（麦氏点McBurney）-寻找阑寻找阑尾的关键尾的关键解剖生理概要解剖生理概要阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿孔。

孔。

阑尾静脉最终回流至门静脉。

阑尾静脉最终回流至门静脉。

阑尾神经阑尾神经传入脊髓节段在胸传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎，故阑尾炎初期，多为上腹及脐周疼痛初期，多为上腹及脐周疼痛。

麦氏点麦氏点？

麦氏点麦氏点阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘和脐连线的中、外和脐连线的中、外1/3交点处，该点称为阑交点处，该点称为阑尾麦氏点尾麦氏点（McBurney点点）墨菲氏征？

墨菲氏征？

墨菲氏征墨菲氏征检查方法检查方法：

检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点）。

首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸.深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。

西医病因西医病因1.梗阻梗阻obstruction开口受压：

开口受压：

淋巴滤泡增生、肿瘤压迫细长盲管细长盲管阑尾扭曲阑尾扭曲管腔狭窄管腔狭窄异物堵塞：

异物堵塞：

粪石、蛔虫感染感染infectionG-杆菌（杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主。

大肠杆菌）和厌氧菌为主。

中医病因病机中医病因病机脾胃受损，肠道失调脾胃受损，肠道失调饮食不节饮食不节糟粕积滞，生湿生热糟粕积滞，生湿生热气血瘀滞气血瘀滞积于肠道积于肠道寒温不适寒温不适外邪侵入肠中外邪侵入肠中经络阻塞经络阻塞气血凝滞气血凝滞郁久化热郁久化热情志不畅情志不畅肝气郁结肝气郁结传化失职传化失职食积痰凝瘀积食积痰凝瘀积暴急奔走暴急奔走跌补损伤跌补损伤气血不和气血不和败血浊气败血浊气壅遏肠中壅遏肠中肠肠痈痈肠痈的病理分型？

肠痈的病理分型？

临床病理分型临床病理分型1.单纯型：

炎症主要位于黏膜及单纯型：

炎症主要位于黏膜及黏膜下层黏膜下层轻度炎症、症状轻。

轻度炎症、症状轻。

2.化脓型：

炎症波及全层化脓型：

炎症波及全层脓性脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成。

渗出、阑尾腔内脓肿形成。

3.坏疽型：

阑尾循环障碍血运坏疽型：

阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔。

阻断、坏死、穿孔。

4.阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿：

炎性肿块、：

炎性肿块、阑尾周围脓肿形成。

阑尾周围脓肿形成。

疾病转归疾病转归慢性阑尾炎慢性阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎死亡死亡急性阑尾炎疾病转归临床表现及诊断临床表现及诊断局部症状：

局部症状：

典型：

典型：

转移性右下腹痛（转移性右下腹痛（80%）不典型：

右下腹持续性痛不典型：

右下腹持续性痛（20%）胃肠道症状：

恶心、呕吐、腹泻胃肠道症状：

恶心、呕吐、腹泻全身症状：

低热、乏力全身症状：

低热、乏力转移性右下腹痛形成过程？

转移性右下腹痛形成过程？

解释解释支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）出现上腹或脐周痛出现上腹或脐周痛炎症加重，刺激腹膜炎症加重，刺激腹膜支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）出现右下腹疼痛出现右下腹疼痛体征体征强迫体位强迫体位:

直立时直立时弯腰，平卧时屈右髋。

弯腰，平卧时屈右髋。

右下腹固定压痛点右下腹固定压痛点：

最主要：

最主要腹膜刺激征腹膜刺激征:

提示阑尾已化脓、坏疽或穿提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。

孔。

右下腹包块右下腹包块:

提示阑尾周围脓肿提示阑尾周围脓肿右下腹皮肤感觉过敏右下腹皮肤感觉过敏：

Sherren三角。

三角。

如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。

如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。

实验室检查实验室检查血常规血常规WBC及及N%比例升高（不绝对）比例升高（不绝对）尿常规尿常规少量的红细胞，可能系阑尾与输少量的红细胞，可能系阑尾与输尿管及膀胱毗邻所致。

尿管及膀胱毗邻所致。

影像学检查影像学检查腹部立位平片：

腹部立位平片：

盲肠扩张和液气平面，偶盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影。

然可见钙化的粪石和异物影。

腹部腹部B超超:

肿大的阑尾直径肿大的阑尾直径6mm或阑尾周或阑尾周围脓肿。

围脓肿。

腹部腹部CT：

阑尾增粗阑尾增粗（管腔直径管腔直径6mm）；阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水。

水。

腹腔镜检查：

腹腔镜检查：

鉴别诊断有哪些？

鉴别诊断有哪些？

鉴别诊断鉴别诊断外科疾病外科疾病1.右侧输尿管结石右侧输尿管结石-阵发性绞痛，会阴部放射阵发性绞痛，会阴部放射痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系B超及超及KUB可见结石影。

可见结石影。

2.胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔-上腹部仍有疼痛，上腹部仍有疼痛，板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见膈下游离气体。

膈下游离气体。

3.急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎-多见于儿童，无转移多见于儿童，无转移性腹痛，多继发于上呼吸道感染。

性腹痛，多继发于上呼吸道感染。

4.Meckel憩室炎。

憩室炎。

5.急性胆道感染。

急性胆道感染。

6.回盲部肿瘤、阑尾类癌等。

回盲部肿瘤、阑尾类癌等。

鉴别诊断鉴别诊断妇科疾病妇科疾病1.黄体破裂黄体破裂2.卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转3.异位妊娠破裂异位妊娠破裂4.盆腔炎盆腔炎妇科疾病我们可以通过妇科妇科疾病我们可以通过妇科B超及诊断性腹穿或后超及诊断性腹穿或后穹隆穿刺鉴别穹隆穿刺鉴别。

鉴别诊断鉴别诊断内科疾病内科疾病1.胃肠炎2.右下肺炎3.过敏性紫癜（肠型）4.右侧睾丸炎中医辨证要点？

中医辨证要点？

中医辨证要点中医辨证要点

（一）瘀滞型

（一）瘀滞型

（一）瘀滞型

（一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期）阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期）主证主证主证主证初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。

呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。

（二）湿热型

（二）湿热型

（二）湿热型

（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎、急性（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿）主证主证腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄厚腻。

脉洪数或滑数。

舌红，苔黄厚腻。

脉洪数或滑数。

中医辨证要点中医辨证要点（三）热毒型（三）热毒型（三）热毒型（三）热毒型（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）主证主证腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。

壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘腹胀拒按。

壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，或腹泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。

苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。

治疗治疗一、治疗原则一、治疗原则一、治疗原则一、治疗原则中医：

中医：

中医：

中医：

六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。

六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。

清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。

故本病清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。

故本病的治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及的治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治加减，分型论治西医：

西医：

西医：

西医：

以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发以消炎止痛，手术切除阑尾，预防并发症的发生为治疗原则。

生为治疗原则。

中西医结合治疗：

中西医结合治疗：

中西医结合治疗：

中西医结合治疗：

根据病人的具体情况，包括病情轻根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。

术治疗。

治疗治疗非手术治疗：

头孢非手术治疗：

头孢+甲硝唑甲硝唑早期单纯性早期单纯性诊断不肯定诊断不肯定患者情况或条件不允许：

重要器官病变不能耐受手患者情况或条件不允许：

重要器官病变不能耐受手术术形成炎性肿块形成炎性肿块手术治疗：

开放手术治疗：

开放、LA（腹腔镜下阑尾切除术）（腹腔镜下阑尾切除术）阑尾切除术阑尾切除术脓肿切开引流术脓肿切开引流术中医分型治疗中医分型治疗瘀滞型瘀滞型瘀滞型瘀滞型治法治法治法治法行气活血，通腑泻热。

行气活血，通腑泻热。

代表方代表方代表方代表方大黄牡丹汤合红藤煎加减大黄牡丹汤合红藤煎加减蕴热型蕴热型蕴热型蕴热型治法治法治法治法通腑泻热、利湿解毒。

通腑泻热、利湿解毒。

代表方代表方代表方代表方复方大柴胡汤加减复方大柴胡汤加减热毒型（临床少用）热毒型（临床少用）热毒型（临床少用）热毒型（临床少用）治法治法治法治法通腑排脓、养阴清热。

通腑排脓、养