拿起你的听诊器.ppt

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在临床思维指导下在临床思维指导下充分运用听诊技能充分运用听诊技能曾昭耆曾昭耆案例案例1：

她为什么头晕？

：

她为什么头晕？

50岁女性，经常性头晕半年。

既往因左侧岁女性，经常性头晕半年。

既往因左侧乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。

曾去大医乳腺癌做过乳腺及纵隔放射治疗。

曾去大医院就诊，诊断：

脑供血不足，但经扩血管治院就诊，诊断：

脑供血不足，但经扩血管治疗（口服疗（口服/输液）无效。

在三级医院做过超声输液）无效。

在三级医院做过超声心动图，未见异常。

其后到社区诊所诊视，心动图，未见异常。

其后到社区诊所诊视，全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧全科医生查体时发现两侧血压不等，右侧110/70mmHg，左侧，左侧70/50mmHg，心率，心率76/分，分，律齐无杂音。

因未能明确诊断，故请我会诊。

律齐无杂音。

因未能明确诊断，故请我会诊。

（讲述）（讲述）我听诊发现：

左锁骨下动脉及左颈总、我听诊发现：

左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉处可闻及颈外动脉处可闻及级杂音，向颞部及耳级杂音，向颞部及耳后传导。

印象诊断：

左锁骨下动脉及左颈后传导。

印象诊断：

左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉狭窄。

总、颈外动脉狭窄。

建议即转大医院做血管超声多普勒检查，建议即转大医院做血管超声多普勒检查，遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内遂证实该血管分叉处高度狭窄，做血管内支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消支架安置，其后血管杂音及头晕症状均消失。

失。

锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处锁骨下、颈总、颈外动脉听诊处左锁骨下动脉左锁骨下动脉及左颈总、颈及左颈总、颈外动脉处可闻外动脉处可闻及及级杂音，级杂音，向颞部及耳后向颞部及耳后传导传导（示意图（示意图及杂音）及杂音）问题问题“为什么先听左锁骨下为什么先听左锁骨下”？

（那不是（那不是“常规心脏听诊部位常规心脏听诊部位”呀？

）呀？

）-因为毛病可能就在那里！

因为毛病可能就在那里！

“怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？

怎么会想到是那几根血管发生狭窄呢？

”（头晕的病人那么多！

）（头晕的病人那么多！

）-需要就病人的具体情况进行临床思维需要就病人的具体情况进行临床思维（讲述）（讲述）从从本本例例看看，病病人人确确实实有有脑脑供供血血不不足足，但但那那只只是是后后果果而而不不是是病病因因。

她她年年纪纪较较轻轻，似似不不应应首首先先考考虑虑脑脑血血管硬化或脑软化。

管硬化或脑软化。

社社区区全全科科医医生生查查体体细细致致，能能够够发发现现两两侧侧血血压压不不等等的的体体征征，是是值值得得肯肯定定的的。

其其重重要要性性在在于于发发现现问问题题，提提出出问问题题，才才可可能能解解决决问问题题。

可可惜惜在在发发现现两两侧侧血血压压不不等等时时，未未能能思思考考形形成成的的机机理理。

同同同同侧侧侧侧血血血血压压压压连连连连测测测测数数数数次次次次，结结结结果果果果也也也也不不不不完完完完全全全全相相相相同同同同。

两两两两侧侧侧侧血血血血压压压压不不不不同同同同也也也也常常常常见见见见，但但但但差差差差别别别别一般一般一般一般5-105-10毫米汞柱。

毫米汞柱。

毫米汞柱。

毫米汞柱。

对对对对于于于于两两两两侧侧侧侧血血血血压压压压明明明明显显显显差差差差异异异异者者者者（超超超超过过过过4040mmHgmmHg），应应应应该该该该怀怀怀怀疑疑疑疑病病病病侧侧侧侧血血血血管管管管近近近近端端端端有有有有狭狭狭狭窄窄窄窄，因因因因而而而而必必必必须须须须沿沿沿沿血血血血管管管管走走走走向向向向听听听听诊诊诊诊。

（与锁骨下、（与锁骨下、（与锁骨下、（与锁骨下、腋动脉、腋动脉、腋动脉、腋动脉、肱动脉有关）肱动脉有关）肱动脉有关）肱动脉有关）（动画：

锁骨下动脉（动画：

锁骨下动脉（动画：

锁骨下动脉（动画：

锁骨下动脉腋动脉腋动脉腋动脉腋动脉肱动脉）肱动脉）肱动脉）肱动脉）（讲述）（讲述）发发现现患患者者锁锁骨骨下下动动脉脉及及左左颈颈总总、颈颈外外动动脉脉级级杂杂音音，应应考考虑虑多多种种血血管管病病变变的的可可能能性性，如如多多发发性性大大动动脉脉炎炎、闭闭塞塞性性动动脉脉因因硬硬化化、血血栓栓闭闭塞塞性性脉脉管管炎炎等等。

该该病病人人有有局局部部放放射射治治疗疗史史，也也不不能能除除外外放放射射性性血血管管损损伤伤。

因因为为，放放射射治治疗疗导导致致局局部部组组织织损损伤伤是是常常见见的的现现象象。

左左侧侧乳乳腺腺癌癌手手术术后后做做乳乳腺腺及及纵纵隔隔放放疗疗引引起起该该处处血血管管和和淋淋巴巴管管受受损损，发发生生瘢瘢痕痕或或血血栓栓形形成成，继继发发管管腔腔狭狭窄窄的的可可能能性性值值得得重重视视。

可可以以说说，不不解解决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。

决血管狭窄的问题，脑供血不足难以改善。

锁骨下锁骨下动脉及动脉及颈总、颈总、颈外动颈外动脉脉级级杂音杂音血管血管多发性大动脉炎多发性大动脉炎闭塞性动脉硬化闭塞性动脉硬化血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎放射性血管损伤放射性血管损伤左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄或血栓形成，继发管腔狭窄病变病变放放支支架架（讲述）（讲述）（讲述）（讲述）回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图回头看，怎么评价医院医生给患者申请做超声心动图的问题？

至少可以说是针对性不强。

原则上，临床医的问题？

至少可以说是针对性不强。

原则上，临床医的问题？

至少可以说是针对性不强。

原则上，临床医的问题？

至少可以说是针对性不强。

原则上，临床医生在申请一项特殊检查时，不应该生在申请一项特殊检查时，不应该生在申请一项特殊检查时，不应该生在申请一项特殊检查时，不应该“撒大网撒大网撒大网撒大网”，要有，要有，要有，要有自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。

自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。

自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。

自己的意图（目的），即希望证实什么或排除什么。

当时那位医生掌握到的情况是：

病人经常头晕已半年，当时那位医生掌握到的情况是：

病人经常头晕已半年，当时那位医生掌握到的情况是：

病人经常头晕已半年，当时那位医生掌握到的情况是：

病人经常头晕已半年，血压血压血压血压110/70110/70，心率，心率，心率，心率76/76/分，律齐，无杂音。

对这种病人，分，律齐，无杂音。

对这种病人，分，律齐，无杂音。

对这种病人，分，律齐，无杂音。

对这种病人，如果医生申请头颅如果医生申请头颅如果医生申请头颅如果医生申请头颅CTCT、脑血管造影等，虽然不是很需脑血管造影等，虽然不是很需脑血管造影等，虽然不是很需脑血管造影等，虽然不是很需要，但说明有他的目的。

他也可以做脑血流图，甚至要，但说明有他的目的。

他也可以做脑血流图，甚至要，但说明有他的目的。

他也可以做脑血流图，甚至要，但说明有他的目的。

他也可以做脑血流图，甚至因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能因而发现异常，但只知左侧颈动脉血流不正常，不能确定病变部位。

申请做超声心动图就显得是无的放矢确定病变部位。

申请做超声心动图就显得是无的放矢确定病变部位。

申请做超声心动图就显得是无的放矢确定病变部位。

申请做超声心动图就显得是无的放矢了。

从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，了。

从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，了。

从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，了。

从最后结果看，超声心动图通常可看到主动脉弓，与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是与锁骨下动脉之间相距不过几厘米，可以说是“檫肩檫肩檫肩檫肩而过而过而过而过”了。

我理解当前医生们的难处：

总得给做点特了。

我理解当前医生们的难处：

总得给做点特了。

我理解当前医生们的难处：

总得给做点特了。

我理解当前医生们的难处：

总得给做点特殊检查表示负责。

但由于带有盲目性，阳性率自然不殊检查表示负责。

但由于带有盲目性，阳性率自然不殊检查表示负责。

但由于带有盲目性，阳性率自然不殊检查表示负责。

但由于带有盲目性，阳性率自然不会高。

会高。

会高。

会高。

（讲述）（讲述）听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下听诊器是医生最常用的工具之一，在某些情况下几乎成了医生的几乎成了医生的“代名词代名词”。

但如果去问一位医生。

但如果去问一位医生“听诊器有什么用？

听诊器有什么用？

”他没准会说：

就是听听心肺，他没准会说：

就是听听心肺，量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。

不能认为他说量量血压，顶多还可以听听肠鸣音。

不能认为他说的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用的完全不对，因为通常这些的确是听诊器的主要用途。

但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的途。

但是，随着一些诊断仪器使用的普遍化，有的医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超医生恨不得干脆用胸部拍片来代替肺部听诊，用超声心动图来代替心脏听诊了。

从目前的实际情况看，声心动图来代替心脏听诊了。

从目前的实际情况看，即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常即使医生们仍在听心肺，恐怕其中也有人不是非常认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能认真，甚至并没有真正掌握到应有的技巧，并不能分辨出各种杂音和罗音的特点。

分辨出各种杂音和罗音的特点。

何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可何况，听诊器不但仍旧有用，而且从以上病例可以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。

以看出，它的功用决不仅仅是听心肺和测血压。

听诊器的用途？

听诊器的用途？

听心肺听心肺量血压量血压听肠鸣音听肠鸣音不用了不用了?

!

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案例案例2：

42岁女性，阵发性心房纤颤已岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。

其后病找出病因，出院诊断为特发性房颤。

其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率心率110/分。

问她是否觉心慌？

答：

不心慌。

分。

问她是否觉心慌？

答：

不心慌。

我查：

无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，我查：

无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。

遂拟诊甲亢。

查有轻微杂音。

遂拟诊甲亢。

查T3、T4、TSH，得到证实。

得到证实。

甲状腺听诊甲状腺听诊甲亢患者的甲亢患者的甲状腺上下甲状腺上下极有时可闻极有时可闻及血管杂音及血管杂音（胸锁乳突肌（胸锁乳突肌内侧）内侧）（讲述）（讲述）（讲述）（讲述）有人问我：

有人问我：

有人问我：

有人问我：

“为什么一开始就怀疑甲亢？

为什么一开始就怀疑甲亢？

为什么一开始就怀疑甲亢？

为什么一开始就怀疑甲亢？

”道理道理道理道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。

患者风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。

患者风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。

患者风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。

患者年轻，初次发房颤时才年轻，初次发房颤时才年轻，初次发房颤时才年轻，初次发房颤时才3232岁，绝对可除外老年性病岁，绝对可除外老年性病岁，绝对可除外老年性病岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，亢（原因不明的房颤患者中，亢（原因不明的房颤患者中，亢（原因不明的房颤患者中，10%10%由甲亢引起）。

由甲亢引起）。

由甲亢引起）。

由甲亢引起）。

虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率虽然