护理文书书写与管理.ppt

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护理文书的护理文书的书写与管理书写与管理一、一、护理文件的管理及理文件的管理及书写要求写要求护理文件包括体温理文件包括体温单、医嘱、医嘱单、护理理记录单【入入院病人院病人评估估单、危重症病人、危重症病人护理理记录单、围手手术期期护理理记录单、手、手术病人病人护理理记录单、待、待产记录单、产程程图、分娩、分娩记录、新生儿出生、新生儿出生记录】、病区交班、病区交班报告、告、健康教育健康教育记录单等。

等。

护士在士在护理文件理文件记录和保管中，和保管中，不不仅要要认真真负责，而且，而且还必必须遵守遵守专业技技术规范的范的要求。

11、记录的意义、记录的意义沟通信息沟通信息为诊疗及及护理理计划制定提供理划制定提供理论依据依据提供提供质量量评价依据价依据提供教学与科研提供教学与科研资料料提供法律依据提供法律依据2、记录要求真真实客客观准确准确及及时完整完整

（一）体温体温单体温体温单用于用于记录伤病病员的生命体征及有关情况等，内容的生命体征及有关情况等，内容依据依据“军卫1号号”系系统标准准执行。

行。

1.体温：

腋温体温：

腋温“”、肛温、肛温“”、口表、口表“”。

测体温体温频次要求：

次要求：

（1）新入院患者：

）新入院患者：

测2次次/日日3天。

天。

（2）发热患者：

患者：

T37.037.4，测2次次/日日;T37.5-38.4,测4/日日;T38.5,测1/4h；正常三天后按等；正常三天后按等级护理要理要求确定求确定测温温频次；次；T39.0,应采取物理降温，有降温符号，采取物理降温，有降温符号，以以红圈表示圈表示“”，用，用红虚虚线与物理降温前体温与物理降温前体温连接，半小接，半小时后复后复试体温，并体温，并记录。

（3）等）等级护理：

一理：

一级护理患者理患者测4/日，二日，二级护理患者理患者测2/日，三日，三级护理理测1/日。

日。

（4）备术和手和手术：

手：

手术前前1日日测4/日，大日，大手手术后后测4/日日7天，小手天，小手术后后测2/日日7天。

天。

（5）病危（重）患者：

）病危（重）患者：

测4/日、特日、特护测1/4h，专科疾病按疾病科疾病按疾病护理常理常规或医嘱或医嘱执行；行；术后并后并发感染及有感染及有污染或有染或有污染可能的染可能的伤口，口，测体温体温4/日至正常三天。

日至正常三天。

2.脉搏：

脉率以脉搏：

脉率以红点点“”表示，心率以表示，心率以红圈圈“”表示（脉搏表示（脉搏测量量频次与体温同步）。

次与体温同步）。

3.血血压：

入院当日及每周常：

入院当日及每周常规测量一次并量一次并记录（有医（有医嘱按医嘱嘱按医嘱执行）。

行）。

4.呼吸：

根据医嘱呼吸：

根据医嘱执行，行，记录于于护理理记录单相相应栏内。

内。

5.大便次数：

每隔大便次数：

每隔24h记录前一日的大便次数，大便前一日的大便次数，大便失禁用失禁用“”表示，灌表示，灌肠用用3/E（灌灌肠后大便后大便/灌灌肠）表示。

表示。

6.体重：

以体重：

以kg计数填入，常数填入，常规每周每周测量并量并记录一次，一次，凡因各种原因不能凡因各种原因不能测量体重者，量体重者，测体重当日体重当日记录“卧卧床床”。

7.手手术后日期：

一般后日期：

一般记录7天，如系第二次手天，如系第二次手术的第一的第一天写成天写成-1，依此，依此类推。

推。

8.出入量出入量记录：

入量、出量：

入量、出量记录在前一日。

在前一日。

9.空格：

做机空格：

做机动用，如用，如记录血糖、引流液、痰液等。

血糖、引流液、痰液等。

10.4240列列线间：

打印：

打印记录入院、入院、转入、入、转科、分科、分娩、手娩、手术、出院、死亡及、出院、死亡及时间。

11.其他未其他未详解内容解内容见医医疗护理技理技术操作常操作常规（第四（第四版）版）。

（二）

（二）医嘱医嘱记录单医嘱医嘱记录单分分为长期医嘱期医嘱记录单和和临时医医嘱嘱记录单，内容依据，内容依据“军卫1号号”系系统标准准执行，行，临时医嘱医嘱单以以执行医嘱的行医嘱的护士填写士填写执时间并并签名，名，录入后打印。

入后打印。

（三）（三）护理理记录1.护理理记录适用范适用范围

（1）护理理记录表表1（通用（通用竖式）适用于病危、式）适用于病危、病重、大手病重、大手术、病情、病情变化需要随化需要随时记录以及以及定定时监测生命体征的生命体征的伤病病员。

（2）护理理记录表表2（专科科竖式）适用于神式）适用于神经外科及相外科及相应专科。

科。

手手术大小以大小以专科情况界定。

科情况界定。

（3）护理理记录表表3（通用横式）适用于（通用横式）适用于抢救、救、监护伤病病员的的记录。

（4）护理理记录表表4（专科横式）适用于神科横式）适用于神经外科及相外科及相应专科。

科。

体温体温单绘制制时常出常出现的的问题：

11、眉、眉栏缺缺项、填写、填写错误、诊断填写不断填写不规范。

范。

22、描、描记栏：

数：

数值与原始与原始记录不一致、不一致、连线错误、有涂改。

、有涂改。

33、心脉不一，体温、心脉不一，体温绘制不体制不体现。

44、底、底栏：

缺：

缺项、填写、填写错误，不，不规范。

范。

55、发热病人加病人加测体温次数不符合要求。

体温次数不符合要求。

66、入院入院时间与与护理理评估估单入院入院时间不一致，与医生首志入不一致，与医生首志入院院时间不一致，患者不一致，患者请假外出未假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未，体温、脉搏、呼吸未记录或或时间记录不准确，与医不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、分娩、转入入转出、死亡出、死亡时间；死亡死亡时间与医生的不一致；未与医生的不一致；未记录血血压、体重；物理降温后无、体重；物理降温后无记录显示；同一示；同一时间三三测单记录的生命体征与的生命体征与护理理记录单相差相差很很远；脉搏短；脉搏短绌患者心率和脉率没有同患者心率和脉率没有同时记录或或记录与病情不与病情不符；危重患者出入量未符；危重患者出入量未统计在体温在体温单上；上；过敏史未填写或与医敏史未填写或与医生的不一致。

生的不一致。

（二）医嘱）医嘱单11、认真及真及时执行医嘱内容，由本院合法行医嘱内容，由本院合法执业护士士签字字执行。

行。

22、执行医嘱及行医嘱及时，严格格三三查七七对制度，制度，临时用用药做到做到现用用现配，配，严格格谁执行行谁签字，字，签字完整清楚，注字完整清楚，注明明执行行时间并具体到分并具体到分钟。

33、一般情况下，、一般情况下，护士不得士不得执行口行口头医嘱，因医嘱，因抢救救急危患者需要急危患者需要执行口行口头医嘱医嘱时，应当复当复诵一遍确定无一遍确定无误后后执行，行，抢救救结束后医束后医师应当即刻据当即刻据实补记医嘱，由医嘱，由执行行护士士签字并注明字并注明时间。

在在执行医嘱的工作中，行医嘱的工作中，应当把握好以下当把握好以下两个两个问题：

（一）正确正确执行医嘱。

正确行医嘱。

正确实施医嘱是施医嘱是护士保士保证患者治患者治疗效果效果和医和医疗安全的首要工作。

安全的首要工作。

护士正确士正确执行医嘱，首先行医嘱，首先应当核当核对医医嘱，然后按照正确的嘱，然后按照正确的时间、正确的、正确的对象、正确的象、正确的剂量、正确的量、正确的途径和正确的方式途径和正确的方式执行医嘱，并行医嘱，并观察患者的察患者的临床反床反应。

一般情。

一般情况下，况下，护士士应当一当一丝不苟地不苟地执行医嘱，行医嘱，随意随意篡改或者无故不改或者无故不执行医嘱都属于行医嘱都属于违规行行为。

（二）拒

（二）拒绝执行有行有问题的医嘱。

的医嘱。

护士在士在执行医嘱行医嘱过程中，如果程中，如果发现医嘱有医嘱有违反法律、法反法律、法规、规章和章和临床技床技术操作操作规范、常范、常规、怀疑医嘱存在疑医嘱存在错误，护士有士有权利拒利拒绝执行，并向医行，并向医师提出提出质疑，疑，这是出于保是出于保护患者的需要；反之，如果患者的需要；反之，如果护士明知士明知该医嘱可能医嘱可能给患者造成患者造成损害，害，酿成成严重后果，仍重后果，仍执行行错误医嘱，医嘱，护士将与医士将与医师共同承担所引起的法律共同承担所引起的法律责任。

在任。

在临床床实际工作中，如果工作中，如果护士士拒拒绝执行存在或者行存在或者怀疑存在疑存在错误的医嘱而遭到医的医嘱而遭到医师斥斥责、或者、或者遭到医遭到医师的的强制制时，护士士应当向其所在的科室当向其所在的科室负责人或者医人或者医疗卫生机构生机构负责医医疗服服务管理的人管理的人员报告。

告。

医嘱医嘱单书写写时常出常出现的的问题：

11、眉眉栏缺缺项。

22、未做到、未做到谁执行，行，谁签字。

字。

33、医嘱医嘱签字字时间与与实际执行行时间不相符。

不相符。

44、医嘱、医嘱执行行时间与开出与开出时间无无时间差差。

55、无注册、无注册护士士签字，字，签字与注册字与注册证名字不一致。

名字不一致。

66、执行有行有问题的医嘱。

的医嘱。

77、签字不易字不易辩认。

（三）（三）护理理记录首次首次评估估记录11、患者入院、患者入院评估估单是患者入院后第一次是患者入院后第一次资料收集料收集记录，既要既要较全面反映患者身心状况，又要全面反映患者身心状况，又要简明扼要、体明扼要、体现专科特科特点并便于点并便于书写。

写。

22、评估估资料必料必须有合法有合法执业护士士亲自采集，不自采集，不应抄抄袭医医疗病病历。

进修修护士士书写的写的护理病理病历应由由带教老教老师修改修改签字字，护士士长有有检查修改的修改的责任，用任，用红色水笔修改，并注明修改日色水笔修改，并注明修改日期，期，签全名。

全名。

33、各、各项评估内容填写要准确、完整、估内容填写要准确、完整、实事求事、病史要事求事、病史要简明扼要，用医学明扼要，用医学术语。

书写内容包括：

写内容包括：

（11）患者的一般情况：

如姓名、性）患者的一般情况：

如姓名、性别、年、年龄、职业、民族、民族、婚姻、文化程度、入院婚姻、文化程度、入院时间及入院方式等。

及入院方式等。

（22）入院）入院诊断。

断。

（33）护理理查体：

如体温、血体：

如体温、血压、呼吸、脉搏、体重、呼吸、脉搏、体重、神志、神志、皮肤黏膜、四肢活皮肤黏膜、四肢活动、过敏史等。

敏史等。

（44）生活）生活习惯：

如：

如饮食、睡眠、大小便，嗜好等。

食、睡眠、大小便，嗜好等。

（5）（5）过敏史及既往史。

敏史及既往史。

44、患者入院由当班、患者入院由当班责任任护士收集士收集资料并完成病料并完成病历书写，写，一律用一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔黑墨水或碳素墨水笔书写并写并签全名。

全名。

33、根据患者的病情，定期或根据患者的病情，定期或定定时评估估记录，危重，危重抢救救患者患者应随随时进行行评估估记录，并，并严格交接班；格交接班；病情病情稳定的定的患者患者只只记录首次首次评估估单即可即可，如突，如突发病情病情变化随化随时记录，记录时间应具体到分具体到分钟。

44、记录实验室室检查的的阳性阳性结果果，以便，以便观察病情，但不要察病情，但不要记录属于主属于主观分析的内容。

分析的内容。

55、临时给药时要要记录药品的名称，品的名称，剂量及服量及服药后的反后的反应等。

等。

66、强调生命体征生命体征为记录重点重点。

如患者有症状。

如患者有症状时医生未医生未给与与处理意理意见，嘱，嘱“观察察”，“观察察”也是医嘱也是医嘱，护士要士要记录医生的全名和医嘱医生的全名和医嘱观察内容。

察内容。

77、应用用护理程序解决患者理程序解决患者问题，原，原则是做你是做你所写的，写你做所写的，写你做过的。

的。

88、各班、各班护士及士及时记录患者患者发生的生的护理理问题、采取相采取相应的的护理措施以及理措施以及实施后的效果。

要求施后的效果。

要求护理理问题清楚具体，清楚具体，护理措施有理措施有针对性，性，结果果评价价及及时。

护理理记录单包括：

包括：

11、一般一般护理理记录（入院入院评估估单）22、危重患者危重患者护理理记录单（监护记录）33、围手手术期期护理理记录单44、手手术护理理记录单55、转科、出院科、出院记录66、健康教育健康教育记录单一般一般护理理记录单：

病情病情稳定的患者只定的患者只记录首次首次护理理评估估单即可。

即可。

危重患者危重患者护理